【典型例题及得分要点】

　　例题

　　张××，男性，78岁，农民。

　　主诉：因咳嗽、喘息40余年，心悸活动后气短10年，近期出现周身水肿、神志不清。

　　现病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸气短、双下肢水肿。入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量加多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀、不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁谵妄、夜间不能睡觉，家属给其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。

　　既往史：吸烟50年，30支/天。无其他慢性病史。

　　体格检查：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmHg。神志不清。压眶有反应，慢性病容，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿音及散在喘鸣音。腹软，肝大肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。病理反射未引出。血气分析结果：pH 7.31,PaCO2 80mmHg,PaO2 51mmHg, HCO3¯35.6mmol/L,BE -4. 5mmol/L。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

　　②慢性肺源性心脏病(失代偿期)。

　　③Ⅱ型呼吸衰竭。

　　④肺性脑病。

　　(2)诊断依据

　　①咳嗽、喘息病史，并出现活动后气短、心悸，近1天症状加重伴意识不清。

　　②神志不清，唇指明显发绀，颈静脉怒张。

　　③肺部及心脏体征。腹软，肝大肋下4cm,质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度水肿。

　　④血气分析所示PaCO2 80mmHg、BE-4.5mmol/L。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①脑血管意外。

　　②严重电解质紊乱。

　　③单纯性碱中毒。

　　④感染中毒性脑病。

　　⑤糖尿病酮症酸中毒。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血气分析。

　　②X线胸片。

　　③心电图。

　　④血生化。

　　⑤痰培养+药敏试验。

　　4.治疗原则(3分)

　　①改善通气、纠正缺氧及CO2潴留。

　　②纠正酸碱失衡及电解质紊乱。

　　③控制感染，使用敏感抗生素。

　　④并发症处理。

　　⑤营养支持。