小儿常见疾病的防治(四病)

　　一、造血系统

　　（一）小儿血象特点

　　1. 红细胞和血红蛋白

　　出生时红细胞和血红蛋白均高。

　　RBC(5～7)×1012/L

　　HB(150～220)g/L

　　生后10天左右RBC和HB减少20%，以后继续下降，至2～3个月时，降至RBC 3×1012/L， HB 110g/L左右，称为生理性贫血。特征：RBC、Hb逐渐降低，生后2~3月降到最低点。

　　2. 白细胞总数和白细胞分类

　　出生时白细胞计数高达15～20×109/L。生后6~12小时可达28×109/L，以后下降，一岁12×109/L，8岁近成人水平。

　　白细胞分类计数有两个交叉：中性粒细胞和淋巴细胞比例在4～6天和4～6岁出现交叉。

　　 

　　（二）小儿 贫血的诊断标准、分度，分类

　　1. 诊断标准及分度

　　(1)诊断标准

　　年龄 血红蛋白低限 (g/L)

　　< 28 d <145

　　1～4 mon<90

　　4～6 mon<100

　　6 m～6 y<110

　　6～14 y<120

　　(2)分度标准

　　程度1个月～12岁新生儿

　　轻 度正常下限～90g/L <145～120g/L

　　中 度<90～60g/L < 120～90g/L

　　重 度<60～30g/L < 90～60g/L

　　极重度<30g/L <60g/L

　　(3)贫血的分类

　　1)病因分类

　　红细胞和血红蛋白生成不足

　　①造血物质的缺乏

　　②骨髓造血功能障碍

　　③感染性、癌性、肾性

　　红细胞破坏过多——溶血性

　　①红细胞内在异常 红细胞膜结构缺陷、血红蛋白合成缺陷

　　②红细胞外在因素 免疫性疾病、非免疫性疾病

　　红细胞丢失过多——失血性

　　2)形态学分类

　　MCV(fI) MCH(pg) MCHC(%)

　　正常80～9428～3232～38

　　大细胞性贫血>94 >32 32～38

　　正细胞性贫血80～94 28～3232～38

　　单纯小细胞性贫血<80 <28 32～38

　　小细胞低色素性贫血<80 <28 <32

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　（三）营养性缺铁性贫血

　　 

　　1. 病因

　　(1)先天储铁不足：①早产、双胎、多胎;②胎儿失血;③ 生后过早结扎脐带;④孕母患严重缺铁性贫血

　　(2)铁摄入不足：①含铁的食物摄入少;②乳类喂养未及时添加含铁辅食

　　③年长儿饮食习惯不良

　　(3)生长发育过快，需要量多：婴儿期(早产、低体重儿)、青春期

　　(4)铁的吸收障碍：①食物搭配不合理;②长期的腹泻、呕吐：③小儿反复急、慢性感染

　　(5)丢失过多：①慢性腹泻;②长期慢性失血

　　2. 发病机制、病生和临床表现

　　铁在体内的分布与功能

　　铁在血红蛋白合成中的作用、缺铁后小细胞低色素性贫血的产生及缺铁对非造血组织的影响。

　　起病隐匿，常于健康体检时发现

　　(1)血液系统症状

　　●一般表现：皮肤黏膜苍白

　　●骨髓外造血的表现：肝脾淋巴结肿大

　　●心血管、呼吸系统表现。

　　(2)非血液系统的表现

　　●神经行为、肌肉运动异常

　　●皮肤粘膜损害：消化系统表现、反甲

　　●免疫功能的影响及表现。

　　3. 实验室检查

　　(1)周围血象

　　● RBC及血Hb↓， Hb↓> RBC ↓

　　●呈小细胞低色素贫血象

　　平均红细胞容积(MCV)<80fl

　　平均红细胞血红蛋白量(MCH)<28pg

　　平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<32%

　　(2) 血图片：

　　① 显示小细胞低色素的红细胞形态学

　　②网织红细胞正常或↓

　　③白细胞和血小板正常

　　与巨幼细胞性贫血的区别

　　(3)铁代谢检查

　　●血清铁蛋白(SF)<12μg/L

　　●红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol

　　●血清铁(SI) <10.7μmol

　　●总铁结合力(TIBC) >62.7μmol

　　●转铁蛋白饱和度(TS)< 15%

　　4. 诊断

　　(1)初步诊断：

　　●有引起铁缺乏的原因(年龄、病史)

　　●贫血的临床表现：症状、查体

　　●血液学检查示红细胞、血红蛋白指数↓小细胞低色素性贫血

　　(2)确诊

　　骨髓象示幼浆老核

　　铁代谢检查示机体缺铁。

　　铁剂治疗有效可证实诊断的正确性。

　　5.治疗与预防

　　(1)治疗

　　●祛除病因：治疗原发病、合理饮食、 加强护理、避免感染、保护心功能

　　●铁剂治疗：口服铁剂的用法和注意事项、肌注铁剂的适应症及副作用。

　　铁剂治疗后的反应和观测指标。

　　(2)预防

　　●预防早产，孕晚期补铁

　　●鼓励母乳喂养，及时添加辅食

　　●纠正偏食，给予富含铁质食物

　　●预防疾病

　　●预防性补铁：足月儿生后四个月左右补充铁剂，足月儿用量不超过1mg/kg/日(2.5%FeSO4 0.2ml/kg/日)。低体重和早产儿生后1～2月补充铁剂，纯铁用量早产儿不超过2mg/kg·d。在家庭使用<15mg/kg·d最多不超过1个月，以免发生铁中毒。

　　●定期去保健医院测量血红蛋白，以便早期治疗轻症病儿。

　　二、维生素D缺乏性佝偻病

　　(一)概述：

　　是由于儿童体内维生素D不足致使钙、磷代谢失常而致骨骼改变为特征的一种全身慢性营养性疾病。发病情况：主要见于婴幼儿, 发病率：北方远高于南方，冬季高

　　(二)维生素 D 的来源、代谢、生理作用

　　1. 维生素 D 的来源、代谢、生理作用

　　(1)维生素 D 的来源为内源性(皮肤)和外源性(食物)

　　(2)维生素D2 和维生素D3 均无生物活性,经肝脏25-羟化酶羟化生成25-羟维生素D [25-(OH)D3]，才具有生物活性，然后又经肾脏近曲小管中1-羟化酶作用成为1,25- 二羟维生素D [1，25-(OH)D3], 具有很强的生物活性。

　　(3)1，25-(OH)D3生理作用。

　　①促进小肠粘膜对钙、磷的吸收;

　　②促进肾小球近球小管对钙、磷的重吸收;

　　③促使旧骨中的骨盐溶解，促进钙盐沉着形成新骨。

　　④调节免疫

　　（三） 病 因

　　1. 日光照射不足(重要)

　　2. 维生素D摄入不足：人乳、牛乳中的维生素D很小超过100IU

　　不及时补充鱼肝油、蛋黄、肝泥等富含维生素D的辅食，淀粉类食物含钙量不足，且含植酸较多，后者可与钙、磷结合成难溶性复合物而阻碍钙磷的吸收;

　　3. 钙磷比例不合适：人乳中钙磷比例适宜(2：1)，有利于钙的吸收，而牛奶含钙、磷虽多，但磷过高，钙吸收较差，人工喂养儿的佝偻病发病率较高。

　　4. 生长过速，所需VitD增多

　　5. 疾病因素及药物影响 ：腹泻、胆道疾病、肝肾疾病、药物( 糖皮质激素、抗癫痫药物)

　　（四） 临床表现

　　1. 初期(活动早期)

　　症状：神经精神症状：易烦躁、夜惊、夜啼，多汗

　　体征：形成枕秃或环形脱发，骨骼无明显改变。

　　2. 激期(活动期)

　　(1)骨骼改变

　　●头部：颅骨软化、畸形、前囟过大闭合延迟、出牙延迟。

　　●胸部：鸡胸、漏斗胸、肋膈沟、肋骨串珠。

　　●四肢：手镯、脚镯，O形腿、X形腿。

　　●脊柱畸形、骨盆畸形

　　(2)肌肉松弛：

　　●运动功能发育缓慢。

　　●脏器下移。

　　●语言发育落后，易患呼吸道及消化道感染。

　　3. 恢复期 临床症状和体征减轻或接近消失，血生化恢复正常。

　　4.后遗症期 见于3岁以后小儿，临床症状消失, 血生化正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

　　（五）预防   贯彻“系统管理、综合防治，因地制宜，早防早治”的原则，从围产期开始，以1岁内小儿为重点对象，并应系统管理到3岁。

　　1. 出生前预防

　　孕妇应注意多晒太阳，食用富含维生素D和钙的食品，对冬春妊娠或体弱多病之孕妇，可于妊娠后期给予维生素D和钙剂。

　　2. 出生后预防

　　(1)婴儿期预防

　　足月儿:

　　生后两周或4周→1岁 400IU/d

　　早产儿、低出生体重儿、双胎:

　　生后两周～3月： VitD 800IU/d

　　>3月 VitD 400IU/d →1岁

　　不能坚持口服者北方小儿可一次肌注维生素D20～40IU 南方小儿一次肌注维生素D10～20IU，肌注前适量补钙。

　　(2)幼儿期预防

　　冬春季节 VitD 400IU/d

　　夏秋季多晒太阳

　　(六)治疗 本病治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。

　　1. 一般治疗：多晒太阳、避免负重

　　2. 维生素D治疗 VitD制剂选择、剂量大小、疗程长短、给药途径(口服或肌注)应根据患儿具体情况而定，强调个体化给药。

　　口服：剂量为2000-4000U/d (50-100μg/d)时，1个月后改为400U/d(10μg/d)。

　　口服困难或腹泻时，可采用大剂量突击疗法， VitD20-30万U(3.75-7.5mg)/次，肌注，1-3个月后VitD再以400U/d(10μg/d)维持。

　　用药1个月后应随访，如症状、体征、实验室检查均无改善时应考虑其他疾病、注意鉴别诊断，应避免高钙血症及VitD过量中毒。

　　3. 钙剂治疗 与维生素D治疗同时适当补充钙剂，口服葡萄糖酸钙每日1～3g。VitD肌注前口服钙剂2～3天。

　　4. 骨骼畸形矫治：对骨骼畸形者采取主动或被动方法矫正，轻微胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动;下肢畸形可作肌肉按摩(“O”形腿按摩外侧肌“X”形腿按摩内侧肌)，增加肌张力以矫正畸形。严重畸形可给予外科手术矫形。

　　四、小儿腹泻

　　小儿腹泻, 或称腹泻病, 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。严重者可引起脱水和电解质紊乱。

　　（一） 病因   

　　1. 易感因素

　　●婴幼儿消化系统不成熟

　　●胃肠道负担重

　　●机体防御功能差

　　●正常肠道菌群不稳定

　　●人工喂养

　　2.感染因素 分为肠道内感染和肠道外感染

　　(1)肠道内感染：病毒感染：80%，以轮状病毒最为常见。细菌感染：大肠杆菌为主要病原菌

　　(2)肠道外感染 也称为症状性腹泻。

　　3. 非感染因素饮食因素：饮食因素、过敏因素、气候因素

　　（二）临床表现

　　几种常见急性感染性肠炎的临床特点

　　1、轮状病毒肠炎

　　①好发于秋冬季, 以秋季流行为主, 又称秋季腹泻。

　　②多见于 6~ 24 月的婴幼儿

　　③起病急, 常伴有发热和上呼吸道感染症状。

　　④大便次数多、量多, 呈黄色或淡黄色, 水样或蛋花汤样。

　　⑤常并发脱水、电解质紊乱、酸中毒。

　　⑥粪检可有少量白细胞。

　　⑦本病为自限性疾病, 病程3~8 d，不喂乳类的患儿恢复更快。

　　2. 大肠杆菌肠炎

　　致病性

　　产毒性侵袭性出血性

　　季节夏夏无季节性

　　起病缓急急

　　大便水样、蛋花汤样5-10 次/日脓血便、里急后重

　　重者频繁血水样

　　频繁

　　发热/脱水/酸中毒/解质紊乱重者有有可有

　　溶血尿毒症

　　粪检无/少量WBC脓细胞/ RBC大量RBC

　　3、真菌性肠炎：多为白色念珠菌，见于营养不良或长期使用抗生素后。

　　①常伴有鹅口疮

　　②大便次数增多, 黄色稀便, 泡沫较多带粘液。

　　③有时可见豆腐渣样细块(菌落)。

　　④大便镜检有真菌饱子和菌丝。

　　4.生理性腹泻

　　①多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻。

　　②除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。

　　机理 近年来的研究发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便逐渐转为正常。(乳糖酶缺乏)

　　（三）辅助 检查

　　大便常规 大便外观、颜色，是否有脓血?常镜检无或偶见白细胞者，常提示细菌以外原因引起;有较多的白细胞者，常由各种侵袭性细菌感染引起。

　　（四） 治疗

　　1. 调整饮食

　　2. 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱

　　3. 药物治疗

　　4. 预防并发症：纠正脱水、电解质紊乱、酸中毒

　　(五)预防

　　1.提倡母乳喂养

　　2.指导合理喂养

　　3.注意饮食卫生

　　4.防止受凉或过热

　　5.预防和及时治疗营养不良

　　6.避免长期滥用广谱抗生素

　　五、急性呼吸道感染

　　婴幼儿最常见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见有基础疾病或年小者, 易重症, 易并发症

　　(一) 病因：

　　1.病原体：细菌、病毒、支原体。

　　2.易感儿：

　　婴幼儿(小儿呼吸系统解剖生理特点和免疫功能的特点)

　　营养不良

　　佝偻病

　　贫血

　　先天性心脏病

　　婴幼儿

　　3. 环境因素

　　居住环境不良

　　被动吸烟

　　受寒

　　（二）临床表现  

　　1.急性上呼吸道感染

　　(1)症状：

　　鼻咽部局部症状：卡他症状。

　　全身症状：

　　中毒症状：发热、寒战、头痛及乏力;

　　消化：厌食、恶心、呕吐、腹泻腹痛

　　神经：烦躁或嗜睡，热惊厥

　　(2)体征

　　咽充血、扁桃体肿大

　　颌下淋巴结肿大、触痛

　　肺部阴性体征

　　部分病人有皮疹

　　2.急性肺炎

　　(1)症状：

　　感染中毒症状：发热、乏力、消化到症状

　　呼吸系统症状：咳嗽、气促、呼吸困难

　　其他系统受累症状

　　(2)体征：肺部固定的中、细湿罗音。

　　（三）辅助检查

　　1.血常规

　　细菌感染时 WBC↑，N↑，严重感染时可见WBC正常或↓，但N↑，病毒感染时 WBC正常或↓，L↑。

　　2. X线：支气管肺炎典型表现：双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。

　　（四）治疗  

　　采取综合措施

　　1. 抗感染治疗

　　2. 对症治疗

　　3. 防治并发症

　　（五） 预防   增强机体的抵抗力，防止病原入侵是预防上呼吸道感染的重要关键，主要措施是：

　　1.平日注意体格锻炼、合理的安排户外活动，以适应环境和气候的变化。

　　2.衣着适宜，随气候变化及时增减，防止受凉或过热;

　　3.避免去人多拥挤、通风不良的场所

　　4.提倡母乳喂养

　　5.防治佝偻病、营养不良等易感因素。