第六章 公共卫生伦理

　　公共卫生实践与临床医学实践有所不同，公共卫生实践的模式是了解群体水平疾病和残疾的原因，保护、改善和促进公众的健康，而临床医学实践的模式是着眼于解决个人健康问题以及关注对个体患者的治疗;公共卫生涉及与干预相关的发展、实施、评估等许多专业人员和社区成员，以及政府机构之间的互动和关系，而医患关系是临床医学医疗的核心;公共卫生实践强调预防，而临床医学实践强调医疗;公共卫生实践的决策是由集体决定——政府作为公共利益的代表决定，而临床医学实践是患者个人的选择;公共卫生实践具有强制性特点，而临床医学实践强调尊重个体患者的自主性和知情同意;公共卫生实践首先关注群体干预的后果，而临床实践首先关注个体干预后果;公共卫生实践更具有功利性(利益最大化)，而临床医学实践强调的是有益于患者个体。由于公共卫生实践的这样一些特点，公共卫生的伦理学考虑与临床伦理的考虑不完全一致。政治上的公共强调了合理家长主义和运用，强调公共卫生是公共产品，因此公共卫生伦理学的重点是政府主导责任。最为敏感的伦理学问题也往往源于政府行使权力，这就需要权衡，有充分证据证明这种权利的行使是合理的。

　　公共卫生伦理学考虑原则大致包括：避免、预防和消除对目标人群的伤害，使他们收益最大化;公正(包括公共卫生资源的分配公正、受益和负担分配的公正、公共卫生政策的优先排序的公正和确保公众参与的公正);尊重自主的选择和自主行动(包括行动自由);保护隐私和保密;遵守诺言和承担义务;信息的透明和告知真相;建立和维护信任(“公共”意味着公共卫生需要整体的合作和互助行为，在一个价值多重的社会里，这种合作和互助关系应该建立在多重价值和相互信任的基础之上)。

　　由于政府代表了公共的利益，利益之间的冲突是普遍存在的，例如疫苗免疫会使公众受益，但有时候个别人会有不良反应;需要对怀疑传染病而死亡的病例进行流行病学调查和病例解剖，但家属不同意参加“”流调或者家属拒绝同意解剖尸体;在收集个人信息时，如果确保完全的知情同意，会因为个人不愿意参与的选择偏好而危及监督工作;需要知情(为公众利益)与需要保护(为个人利益)之间的冲突等等。因此伦理学判断冲突普遍存在。这些伦理学判断有必要分成更实际的问题，包括：

　　①我们如何使这些伦理学原则更为具体化，以指导我们的行动;

　　②我们如何解决原则之间的冲突问题?一般伦理学考虑有两个主要的维度，一个是它们的意义和范围，另一个是它们的权重。第一个维度对公共卫生伦理学不断提供更具体的指导，最常见的例子就是，我们通过自愿和知情同意等规定来说明尊重自主性的伦理原则，但是如果认为尊重自主性就是要求公共卫生的所有情况下都必须知情同意，或者说，只要在公共卫生的现场获得同意就可以说明是尊重了自主性，这种认识是错误的。当然，说明公共卫生一般伦理学的含义和范围，有时候是一件困难的事情。例如，在公共卫生伦理学中，公正的含义就包括了公共卫生资源的分配公正，公共卫生政策的优先排序公正，在突发公共卫生事件中，谁应该首先成为保护的目标人群等问题。

　　在公共卫生伦理学中，伦理原则不是绝对的，伦理学的考虑也会发生冲突。在某些特定的情况下，有些原则可能会让位于另外的原则，比如有些事情的价值判断上是明显正确或明显错误的，在有些情况下可能价值判断的程度是非常类似的。由于任何出于公共卫生目的的行动、做法和政策都可能会有这样的特征：需要确定哪一个更应该优先考虑。人们都同意，有些伦理学的判断应该优先于另一些伦理学的判断(虽然不是绝对的)。优先排序的合理性仅仅依赖于能够减少冲突的行动和做法。符合伦理学的做法，应该是根据具体的发生冲突的情况，在道德判断上进行权衡。我们不可能事先做出权衡。伦理学的理论必须在实践中才能找到答案，这种价值上的判断常常要基于一定的具体情况，也只有在具体的情景中才能权衡。

　　许多学者都同意这样5个可以证明的条件(可以得到伦理学辩护的条件)：

　　①有效性：为了保护或促进公众健康的目的而不得不忽略某些伦理学原则，必须保证这样的公共卫生目的是可实现的。

　　②相称性：与不得不忽略某些伦理学的后果相比，公众健康的受益必须是明显的、相称的和值得追求的。

　　③必要性：并不是所有有效的、相称的政策，为实现公共卫生目标都是必要的。只有那些证明是必要的有些政策和做法才是可以得到伦理学辩护的。

　　④对个人权利和利益的侵害最小化。但不得不对个人权利有所限制时，应该采取设法将这种限制减少到最低程度的政策。

　　⑤透明性：当某项公共卫生政策不得不违反某一原则，违反理由应该是公开的和透明的。透明性是建立和维持公众信任和树立责任心不可缺少的。

　　面临的主要问题涉及的主要伦理原则

　　公共卫生伦理学弱势群体/无医疗保险群体效用原则

　　传染病防控公正原则

　　健康问题的社会决定因素尊重原则

　　决策的成本效益信赖原则

　　应对突发卫生事件互助原则

　　相称性原则

　　医学伦理学患者知情同意自主性

　　生殖健康和临终决策有利

　　新兴科学技术的使用/床位的配给不伤害

　　临床研究实验的伦理公正/公平

　　保密效用

　　关怀

　　例题：

　　1.高科技在医学中应用所产生的伦理正效应集中体现在

　　A.使临床诊断质量不断提高 B.使医学目的及其道德本质得到了越来越充分的实现

　　C.使临床医疗质量不断提高 D.对医疗人员的医德素质提出了许多新的要求

　　E.使医务人员必须面对许多新的医德问题

　　2.下列表述最能全面反映伦理学概念内涵的是

　　A.研究职业道德现象的科学 B.研究政治道德现象的科学 C.研究道德现象的科学

　　D.研究婚姻家庭道德现象的科学 E.研究社会公德的科学

　　3.下列关于医学模式的说法，哪一项是错误的

　　A. 生物医学模式是建立在近代生物学、化学、物理学和社会实践基础之上的医学模式

　　B.生物医学模式认为任何一种疾病都可在器官、细胞或生物大分子上找到可测量的、形态的或化学的改变

　　C.医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变在本质上反映了医学道德的进步

　　D.生物医学模式对人类健康、疾病的认识是片面的，没有对医学起推动作用

　　E.20世纪下半叶开始，医学模式由生物医学模式逐渐转变为生物-心理-社会医学模式

　　参考答案

　　1-3BCD