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中医助理医师内科学考点串讲:脑梗死

来源 :中华考试网 2019-10-25

  脑梗死

  病因与发病机制

  脑梗死又称为缺血性脑卒中,是各种原因导致脑动脉血流中断,相应脑组织发生缺血性坏死,从而出现相应神经功能缺失的一组急性脑血管病。

  动脉血栓性脑梗死:是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓,导致脑组织血流中断,出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是脑动脉粥样硬化。

  脑栓塞:最常见的病因是心源性脑栓塞。

  腔隙性梗死:发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶。最主要的病因是高血压性小动脉硬化,约占脑梗死的20%,其直径常<1.5cm。

  临床表现

  一般表现

  动脉血栓性脑梗死:常在安静或睡眠中发病,起病较缓,症状在数小时或1~2天内发展达高峰。

  脑栓塞:可在数秒钟达高峰,具明显的定位症状和体征,可在24小时至3天内逐渐加重。

  腔隙性梗死:往往不引起症状。

  常见脑动脉闭塞的表现

  颈内动脉闭塞综合征:可有视力减退或失明、一过性黑矇、Horner综合征;病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍;优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。

  大脑中动脉:出现典型的“三偏征”,即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,优势半球病变伴失语。

  大脑前动脉:病变对侧中枢性面、舌瘫;下肢重于上肢的偏瘫;对侧足、小腿运动和感觉障碍;排尿障碍;可有强握、吸吮反射、精神障碍。

  大脑后动脉:对侧同向偏盲及丘脑综合征。优势半球受累,有失读、失写、失用及失认。

  椎-基底动脉:可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。

  小脑后下动脉或椎动脉

  延髓背外侧综合征:突发头晕、呕吐、眼震;同侧面部痛,温觉丧失,吞咽困难,共济失调,Horner征;对侧躯干痛温觉丧失;

  中脑腹侧综合征:病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫;

  脑桥腹外侧综合征:病侧外展神经和面神经麻痹,对侧偏瘫;

  闭锁综合征:意识清楚,四肢瘫痪,不能说话和吞咽。

  小脑梗死:常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调。

  腔隙综合征

  纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主,不伴有其他缺失体征,在脑卒中的任何时间无嗜睡;

  纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和(或)感觉异常为主要表现;

  感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫;

  共济失调性偏瘫可有同侧共济失调-脚轻瘫综合征或构音障碍-手笨拙综合征。

  临床分型

  完全性卒中:神经功能缺失症状较重、较完全,常有完全性瘫痪及昏迷,于数小时内(<6小时)达到高峰。

  进展性卒中:神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

  可逆性缺血性神经功能缺失:神经缺失症状较轻,持续24小时以上,但可于3周内恢复,不留后遗症。

  实验室检查及其他检查

  CT:急性脑梗死通常在起病24~48小时后可见闭塞血管低密度病变区,并能发现周围水肿区,以及有无合并出血和脑疝。在3~5天内可见缺血性脑水肿高峰期,2~3周后完全消退。

  磁共振(MRI):早期发现大面积脑梗死,特别是脑干和小脑的病灶,以及腔隙梗死。

  脑脊液:应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎行腰椎穿刺。

  其他:数字减影血管造影(DSA)、经颅多普勒(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)心电图、TCD频谱图、超声心动图、胸部X线等。

  诊断与鉴别诊断

  诊断要点

  有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史;

  常有短暂性脑缺血发作(TIA)病史,表现为发作性半身乏力、麻木、自主运动功能丧失或眩晕伴共济失调,持续数分钟至数小时,一般不超过24小时,可完全恢复;

  突然起病,出现局限性神经缺失症状,并持续24小时以上;神经系统症状和体征可用某一血管综合征解释; 意识常清楚或轻度障碍,多无脑膜刺激征;

  脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围,并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病。

  鉴别诊断

  颅内占位病变:病程长,有进行性颅内压升高和局限性神经体征,造影可有脑血管移位,CT、MRI可发现占位病灶。

  中枢性面瘫与周围性面瘫:脑卒中引起的面瘫为中枢性面瘫,表现病灶对侧眼裂以下面瘫,皱眉和闭眼动作正常,常伴舌瘫和偏瘫;周围性面瘫表现为同侧表情肌瘫痪、额纹减少或消失、眼睑闭合不全,无偏瘫。

  治疗

  一般治疗。

  溶栓治疗:常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。

  降纤治疗:脑梗死早期可选用降纤治疗,尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。常用巴曲酶。

  抗凝治疗:常用低分子肝素每天1~2次皮下注射。

  抗血小板聚集药物:常用阿司匹林、氯吡格雷等。

  神经保护剂:常用胞二磷胆碱等。

  减轻脑的缺血性损伤:亚低温(32℃~35℃)对脑缺血有保护作用,常用药物为尼莫地平。

  恢复期治疗:早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等。

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