2020年临床助理医师实践技能考试真题(网友版)
来源 :中华考试网 2020-07-10
中病例分析1
男，35岁。面部红斑伴间断发热5个月。患者5个月前暴晒后出现面部红色皮疹，后有间断发热，体温最高38.5℃，伴反复口腔溃疡，间断双膝关节肿痛，明显脱发，未就诊。发病以来有轻咳，无痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，睡眠正常。既往对紫外线过敏，无结核病史，无毒物及放射线接触史。 查体:T38.0℃，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。头发稀疏，面部红斑，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，舌面有散在溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。甲状腺无肿大双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率94次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(一)。双下肢无水肿，双膝关节无红肿，压痛阳性，浮髌试验阴性。余关节无异常。实验室检查:血常规Hb110g/L，WBC4.5×109/L，N0.68，L0.23，PLT105×109/尿常规:蛋白(++)，镜检(-)，尿蛋白定量0.95g/d。抗核抗体1:6400(正常值<1:40)，类风湿因子40kU/mL(正常值0～30kU/mL)[要求]根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上(时间15分钟)
一、初步诊断：
1. 系统性红斑狼疮2. 狼疮性肾炎
二、诊断依据：
1.发热、脱 发，光过敏，关节痛。2.面部红斑，口腔溃疡，头发稀疏，双膝关节压痛阳性。3. 尿蛋白阳性，尿蛋白定量>0.5g/d,抗核抗体阳性
三、鉴别诊断：
1. 复发性口腔溃疡2. 白塞病3. 类风湿关节炎4. 慢性肾小球肾炎
四、进一步检查： 1. 抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，被体C3 C42. 肝肾功能检查3. 胸部X线检查4. 必要时肾活检5. 腹部B超 五、治疗原则： 1. 避免紫外线照射2. 应用糖皮质激素3. 应该用免疫制剂4. 外用药治疗面部皮疹 持续关注微信，实时更新
1.第二道题测体温，甲状腺触诊，乳房触诊，心脏视诊，配男性导尿。 2. 第一轮出来的是浮滨试验，肝脏触诊，腋窝淋巴结，语音振颤，配的操作是清创缝合术。 3.
病史采集：发热，黄疸
病例分析：发热咳嗽咳痰
查体：皮肤弹性及小腿水肿，眼的集合反射，心脏触诊，心脏听诊
一般操作：股动脉的动脉血气分析。
【2020年真题】病例摘要：
男性，30岁，突发上腹部疼痛10小时。
患者10小时前饱餐后突然出现上腹部“刀割样”剧痛，伴恶心、呕吐、腹痛快速波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，在社区门诊输液治疗2小时后疼痛略减轻，4小时前腹痛又加重，呈全腹痛，伴发热。既往有饥饿时上腹痛2年，进食后腹痛缓解，未就诊。无药物过敏史，无手术、外伤史。无烟酒嗜好。
查体：T 38.5摄氏度，P 120次/分，R 26次/分，BP 135/80mmHg。神志清，痛苦面容，屈曲体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，肺部检查未见异常。心率 120次/分，律齐。腹平坦，腹式呼吸消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音(+)，听诊肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规：Hb 140g/L，WBC 18.5×109/L，N 0.85，Plt 280×109/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准(总分22分)
答案及解析一、初步诊断(5分)
1.十二指肠溃疡急性穿孔(3分)(仅答“消化性溃疡急性穿孔”得2分)
2.弥漫性腹膜炎(2分)
三、鉴别诊断(4分)
(1)急性阑尾炎(1分)
(3)重症急性胰腺炎(1分)
(2)急性胆囊炎(1分)
(4)急性肠梗阻(1分)
四、进一步检查(4分)(答“上消化道X线钡剂造影”扣4分)
(1)立位腹部X线平片或透视(1分)
(2)腹部超声或CT检查(1分)
(3)心电图(1分)
(4)尿常规，肝功能，肾功能，血电解质，血糖，凝血功能，血气分析(1分)
五、治疗原则(4分)
(1)禁食，胃肠减压(1分)
(2)补液，预防感染(1分)
(3)急诊手术剖腹探查(2分)
【2020年真题】女孩,3岁9个月。发热3天，咳嗽、气促2天。寸••••患儿3天前受凉后出现发热，最高体温39.5°C,无寒战、惊厥，自服退热药疗效不佳° 2天前开始出现咳嗽、有痰, 殖之出现气促，无呕吐、腹泻。发病以来，精神差，进食减少，小便正常。既往体健，足月顺产，否认药物过敏史，生 长发育同正常儿，按时预防接种，否认遗传病家族史C寸•…查体：T-38.9=C, P・142次/分，R・42次/分，BP-90/60mmHg,急性熱病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表 淋巳结未触及肿大。口唇微发紺，咽部充血，扁桃体I度肿大，未见分泌物。胸廓对称，呼吸急促，未见三凹征，双下 肺闻及中细湿啰音：心界不大，心率142次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝肋下2.0cm,质软，脾未触及. 双下肢无水肿:：颈无抵抗，病理征阴性C,• ••实验室检查:血常规：Hb-116g/Lt RBC-3.8X10 7L, WBC-17.5 X107L, N-0.75, Plt-295><107L, C 反应蛋白25mg/L： 引粪常规(-).尿常规(-)o寸
答案及解析评分标准总分22分
一、初步判断•4分寸
支气管肺炎(细菌感染可能性大)(仅答“支气管肺炎”或“肺炎”得3分)(4分)
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)-
1.学龄前儿童，急性起病:：〃(0.5分)
1.学龄前儿童，急性起病:：〃
2.呼吸系统表现：咳嗽、咳痰、气促.寸(0.5分)
3.全身中毒症状：发热、精神差、进食减少=寸(1分)
4.呼吸急促，口周微发案。双下肺可闻及中细湿啰音(2分)
S.血白细胞总数及中性粒细胞比例増高，CRP増高。寸(1.5分)
三、鉴别诊断。(4分)
1.急性支气管炎寸
2.支气管异物-(1.5分)
2.其他病原所致肺炎,，(1.5分)
四、进一步检查〃(4分)
L胸部X线片…(1分)
2.痰培养+药敏试验，，(1分)
3.动脉血气分析、心电图检查。寸(1分)
4.肝肾功能、血清电解质匸，(1分)
五、治疗原则『(4分)
丄保持呼吸道通畅，变换体位拍背，必要时吸痰，寸(4分)
2.吸氧、雾化吸入：、(1分)
3静脉应用抗菌药物，首选青霉素类或头抱菌素类，(1分)
4.退热、祛痰、止咳，绶持水电解质酸破平衡(1分)
【2020年真题】简要病史：男性， 56岁。反复腰痛2年，加重伴右下肢放射痛2个月门诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间： 11分钟
答案及解析一、问诊内容 13 分
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无劳累、负重、剧烈运动、外伤、感染。 2 分
(2)腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，呈持续性还是阵发性，加重和缓解因素(与体位及活动的关系)。 2.5 分
(3)腰痛突发加重情况：较前有何变化，向右下肢放射特点。 0.5 分
(4)伴随症状：有无发热，有无双下肢感觉或活动障碍，有无血尿、尿频、尿急、尿痛、尿量变化，有无腹痛，有无其他关节疼痛。 2 分
2. 诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：尿常规、腹部及泌尿系统 B 超、腰椎 X 线片或腹部 X 线平片。 1 分
(2)治疗情况：是否用过止痛药物，疗效如何。 1 分
3. 一般情况
近期饮食、睡眠、大便及体重变化情况。 1 分
(二)其他相关病史
1. 有无药物过敏史。 0.5 分
2. 与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路结石、腰椎疾病、肿瘤病史。有无烟酒史。 2.5 分
二、问诊技巧 2 分
(一)条理性强，能抓住重点。 1 分
(二)能够围绕病情询问。 1 分
【2020年真题】简要病史:男性,28岁。4天来发现双下肢皮肤紫癜于门诊就诊。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间: 10分钟
答案及解析1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病病因或诱因:如有无感染或进食鱼虾、蛋等异性蛋白食品及服用某些药物等。
(2)皮肤紫癜情况:颜色、数量多少,有无痒感,是否高出皮面。除双下肢外,其他部位皮肤出血情况如何。
(3)伴随症状:有无关节痛、腹痛、便血和尿血;有无苍白乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。
(4)有无全身中毒症状,如全身乏力、疼痛.食欲减退等。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等检查,检查结果如何。
(2)治疗和用药情况,疗效如何,如是否应用止血药物等治疗,若用过,是哪些药物,疗效如何。
3.一般情况近期精神 、睡眠、饮食、大小便和体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史既往有 无类似发作,有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。
【2020年真题】简要病史：男性，66岁，尿色深黄伴皮肤瘙痒2个月，门诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关!
病史的内容写在答题纸上。
时间： 11分钟
答案及解析一、问诊内容 13 分
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无油腻饮食、饮酒、手术、感染、劳累、服用药物等。 1 分
(2)尿色深黄：尿量，尿色有无变化，皮肤瘙痒的程度;皮肤及巩膜有无黄染及黄染的颜色及程度;粪便的颜色、次数、形状及量 2分
(3)皮肤瘙痒:程度及范围，有无加重或缓解因素;0.5 分
(4)伴随症状：有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲减退，有无腰背痛，有无尿色加深，有无发热、头晕、心悸、乏力，有无皮肤黏膜出血等。 2 分
2. 诊疗经过
(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、粪常规、肝及肾功能，肿瘤标志物、影像学检查(B 超、CT、MRCP)等。 1 分
(2)治疗和用药情况：是否用过保肝药物，疗效如何。 1 分
3. 一般情况
发病以来饮食、睡眠及近期体重变化情况。 0.5 分
(二)其他相关病史
1. 有无药物过敏史。 0.5 分
2. 与该病有关的其他病史：有无胃十二指肠病、肝胆疾病、胰腺疾病、血液病、肿瘤等病史，有无手术史、输血史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤等遗传家族史。 2.5 分
二、问诊技巧 2 分
(一)条理性强，能抓住重点。 1 分
(二)能够围绕病情询问。 1 分
【2020年真题】简要病史:男性,57岁。突发胸痛及呼吸困难2小时。“冠心病”史3年。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间: 10分钟
答案及解析(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病的诱因:激动、劳累、呼吸道感染。
(2)呼吸困难起病的速度、程度,与体位的关系。
(3)胸痛的部位、性质、范围、有无放射,疼痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。
(4)伴随症状:有无发热,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,特别是心电图、胸部X线片。
(2)治疗情况如何,有无使用硝酸甘油等,疗效如何。
3.一般情况：发病以来精神 饮食、睡眠、大小便、体重变化。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：以往冠心病的症状、诊断和治疗的具体情况。有无高血压、血脂异常、糖尿病、结核病病史。有无下肢深静脉血栓病史或危险因素。吸烟史和饮酒嗜好。
【2020年真题】68岁。项部皮肤硬肿伴疼痛、发热 4 天。
患者 4 天前自觉项后部疼痛。自己手抓后有少量血迹，然后出现皮随后皮肤硬肿范围逐渐 增大、疼痛加剧。伴有畏寒、发热、乏力。口服降糖药物治疗，未现律监测血糖。
查体: T39℃， P90次/分，R22次分，BP 130/185mmHg.皮肤巩膜无黄染。项部可见约6cmv4cm
似梅圆形皮肤隆起区，色暗色，表面有多处脓点。颈部两侧触及数枚种大、质韧淋巴结， 胸腹部、脊柱四肢查体未见异常。
实验室检查: Hbl25gL. WBC 20x109/L, N0.90，Pit 290x109/L。
要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有因应分别列出各自诊断依据入鉴别诊断、进一步检查与纸上。
答案及解析一、初步诊断 4 分
1. 颈部痈 3 分
2.2 型糖尿病(仅答“糖尿病”得 1 分，答“1 型糖尿病”不得分) 1 分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣 1 分) 5 分
1. 颈部痈：
(1)老年病人，有糖尿病病史。 1 分
(2)颈部皮肤红肿疼痛，伴畏寒、发热、乏力 5天。 1 分
(3)查体见项部可见约6cmv4cm 似梅圆形皮肤隆起区，色暗色，表面有多处脓点。颈部两侧触及数枚种大、质韧淋巴结。 1 分
(4)血白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高。 1 分
2. 糖尿病：老年患者，有糖尿病史，口服降糖药物控制血糖。 1 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 疖或疖病 2 分
2. 急性蜂窝织炎 2 分
四、进一步检查 4 分
1. 血糖、糖化血红蛋白及血、尿酮体检测。 2 分
2. 肝、肾功能。 1 分
3. 血培养+药敏试验，脓液细菌培养 + 药敏试验。 1 分
五、治疗原则 5 分
1. 抗生素治疗。 2 分
2. 控制血糖。 1.5 分
3. 手术治疗：麻醉下行“+”或“++”形切开引流。 1.5 分
【2020年真题】男65岁。突发右侧肢体麻木、运动障碍1小时。
患者1小时前早餐时突然右侧上下肢体麻木，随后自觉右侧肢体活动欠灵活，家人发现患者口角轻度左侧歪斜，急诊来院。既往有高血压史10年，不规范服用降压药物。无药物过敏及手术、外伤史。
查体： T 36.3℃， P 86次/分， R 18次/分， BP 180/110mmHg.双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哕音。心界不大，心率86次/分，心律整齐，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统：意识清晰，查体合作。双侧眼球运动正常，未见眼球震颤，两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏。双额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角轻度左偏，伸舌偏右。颈软，右上肢肌力3级，右下肢4级。左侧肢体肌力5级。右侧肱二头肌反射和膝反射亢进，左侧正常，右侧Babinski征阳性。右侧偏身痛觉减退。
急诊头颅CT检查：脑内左侧基底节有高密度区。
答案及解析 一、初步诊断 4 分
1.左侧脑(基底节)出血(仅答“脑出血”得2分，答“左侧基底节出血”或“左侧豆状核出血”得3分) 3分
2.高血压3级 很高危组 1分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分) 4 分
1.左侧脑(基底节)出血：
(1) 症状：突发右侧肢体麻木，活动欠灵活，口角轻度左侧歪斜。 1分
(2)查体：右侧鼻唇沟变浅，口角轻度左偏，伸舌偏右，右侧肢体肌力下降，右侧巴宾斯基征阳性，右侧偏身感觉减退。 1 分
(3) 头颅 CT 检查结果：右侧脑(基底节)出血(高密度灶)。 1 分
2.高血压3级 很高危组：有高血压病史10年，本次血压180/110mmHg，本次诊断脑出血。
三、鉴别诊断 4 分
1. 脑梗死 1 分
2. 蛛网膜下腔出血1分
3. 脑肿瘤合并出血 1 分
4. 颅脑外伤 1 分
四、进一步检查 4 分
1. 血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂。 1 分
2. 颅脑动脉血管 MR 成像(MRA)或 CT 成像(CTA)。 1 分
3. 数字减影血管造影(DSA)。 1 分
4.心电图及胸部X线。1分
五、治疗原则 6 分
1. 保持安静，卧床休息、尽量减少搬动。避免情绪激动，保持大便通畅，密切观察生命征、心电监护。 2 分
2. 静脉滴注纤溶抑制剂预防再出血。 1 分
3. 降低颅内压、控制脑水肿。 1 分
4. 维持水电解质酸碱平衡，营养支持，防治并发症。1分
5. 必要时行手术治疗。1分
6. 康复治疗。
【2020年真题】30岁。胎儿娩出后15分钟，阴道流血多，伴头晕乏力。
15分钟前患者自然分娩一3200g男活婴，现胎盘未自行娩出，阴道流血多 明显多于月经量，约1000ml,色暗红，有凝血块。患者诉头晕，乏力。定期产检，孕期顺利，血压及糖耐量检测均正常。既往体健，无血液系统疾病病史，无肝炎等传染病病史。G3P0, 2次早孕人工流产史。
查体： T36℃， P100次/分， R18次/分， BP90/60mmHg.神志清，精神可，贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性音，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛，肝牌肋下未触及，子宫轮廓清，移动性浊音(-),双下肢无水肿。妇科检查：会阴1度裂伤，宫颈有一0.5cm裂伤，无活动性出血，子宫轮廓清，宫底平脐。
辅助检查：血常规： Hb 76g/L, RBC 2.5X 1012/L, WBC 7.5×109/L,分类正常， Plt.205× 109/L
要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检 查与治疗原则写在答题纸上。
时间: 15 分钟
答案及解析一、初步诊断 4 分
1.产后大出血 2分
2.中度贫血1分
3.会阴撕裂伤1分
二、诊断依据 5 分
1.产后大出血：
(1)妊娠期妇女，分娩史，胎盘未娩出，此为产后出血的高危因素;
(2)胎儿娩出后15分钟，阴道流血多，明显多于月经量，约1000ml,色暗红，有凝血块;
(3)子宫轮廓清，宫底平脐;
2.中度贫血：患者头晕乏力，查体：贫血貌，口唇苍白，Hb 76g/L,为中度贫血;
3.会阴撕裂伤：会阴1度裂伤，宫颈有一0.5cm裂伤，无活动性出血。
三、鉴别诊断 4 分
1. 子宫收缩乏力产后出血需与其他产后出血原因鉴别：如胎盘植入出血、慢性肝病出血、凝血功能障碍出血 3 分
2. 晚期产后出血 1 分
四、进一步检查 4 分
1.妇科B 型。 2 分
2. 血常规、凝血功能、肝肾功能检查。 2 分
五、治疗原则 5 分
1. 监测血压、脉膊等生命体征，密切观察阴道出血情况。 1 分
2. 加强子宫收缩，按摩子宫，给予宫缩剂加强宫缩。 2 分
3. 止血、补液、防感染。 1 分
4.及早娩出胎盘。1 分
【2020年真题】女，42 岁。月经量增多 3 年，加重 3 个月。
患者 3 年来出现月经量增多，经期每天用卫生巾 20 片，色暗红，月经周期 18~30 天，经期 5~7天。3 个月前月经量明显增多，伴多量血块，每天卫生巾 30 片，周期缩短为 20 天，经期延长为 10 天。伴乏力、头晕，面色苍白。至当地医院就诊，给子口服止血药(具体不详)，效果差。发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常，体重无明显变化。既往体健，无血液病、肝病病史。无烟酒嗜好。既往月经规律，经量中等，无痛经。G2P2,均顺子女体健。无遗传病家族史。
查体: T36C, P102 次/分，R 18 次/分，BP 125/70mmHg。贫血貌;未见出血点和皮疹，浅
表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺
未闻及干湿性啰音，心界不大，心律 102 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，
无压痛，肝脏未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
妇科检查:外阴、明道无异常。宫颈光滑，宫体如孕 11 周大小，质硬， 活动好，无压痛。双附件区无异常。
辅助检查：血常规：Hb68g/L， R BC3.0x1012/L，WBC 6.5x109/L，pIt 102x109/L。
要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进-步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间: 15 分钟
答案及解析一、初步诊断 4 分
1. 子宫肌瘤 3 分
2. 慢性失血性贫血 1 分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣 1 分) 5 分
1. 子宫肌瘤：
(1)月经量增多 3 年，加重 3 个月。 1 分
(2)妇科检查：宫体如孕 11 周大小，质硬， 活动好。 2 分
2. 慢性失血性贫血
(1)月经量增多，头晕、乏力。
(2)贫血貌、睑结膜苍白、口唇苍白。 0.5 分
(2)血常规示Hb68g/L， R BC3.0x1012/L。 0.5 分
三、鉴别诊断 3 分
1. 子宫腺肌病 1 分
2. 子宫恶性肿瘤(答“子宫肉瘤”“子宫内膜癌”“子宫颈癌”中任一项即得分) 1.5 分
3. 妊娠子宫 0.5 分
四、进一步检查 5 分
1. 诊断性刮宫。 2 分
2. 血、尿 hCG 测定。 1 分
3. 凝血功能检查。 1 分
4. 宫颈细胞学、高危 HPV 检测。 1 分
五、治疗原则 5 分
1. 纠正贫血，补充铁剂治疗。 2 分
2. 手术治疗。 3 分
【2020年真题】男,47岁。咳嗽3个月,痰中带血1周,发热1天。患者3个月前无诱因出现刺激性干咳,咳少量白黏痰。无发热、咽痛，无胸痛、胸闷、呼吸困难。2周前受凉后咳嗽加重、痰量增多,偶有黄白色脓痰。口服“头孢呋辛酯”后症状减轻。1周前出现痰中带血,暗红色,每日咳血痰量约10ml。1天前发热,为进一步诊治入院。发病以来精神、食欲、睡眠及大小便无明显异常,体重略有下降。既往体健,无慢性心肺疾病病史，无结核病接触史。吸烟30年,平均20支/日。偶少量饮酒。无遗传病家族史。
查体:T38.1℃,P98次/分,R18次分,BP134/68mmHg。皮肤黏膜无黄染。右锁骨上窝可触及2枚蚕豆大小淋巴结,质硬,表面光滑,无触痛，活动度可。甲状腺不大,颈静脉无怒张。右上肺触觉语颤减弱、叩诊呈浊音，呼吸音减弱,余肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
辅助检查:血常规:Hb138gL,WBC10.5×10°,N0.87,Pt315×109L。胸部X线正侧位片:右肺门团块影,右上叶斑片状阴影,水平裂明显上移。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟
答案及解析一、初步诊断 4 分
1. 右上肺阻塞性肺炎(仅答“肺炎”得 1 分) 2.5 分
2. 右侧支气管肺癌? 1.5 分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣 1 分) 5 分
1. 右上肺阻塞性肺炎性：
(1)咳嗽咳黄痰、发热，抗感染治疗有效。 1 分
(2)血常规示 WBC 增加，中性粒细胞比例增加。 0.5 分
(3)体检示右上肺不张体征。 0.5 分
(4)胸部 X 线片示右上肺实变，肺叶体积缩小。 0.5 分
2. 右侧支气管肺癌?
(1)中年男性，大量吸烟史。 1 分
(2)右上肺阻塞性肺炎，伴痰中带血，刺激性咳嗽。 0.5 分
(3)右锁骨上窝可触及2枚蚕豆大小淋巴结,质硬,表面光滑,无触痛，活动度可。
(4)胸部 X 线片及体检示右肺门团块影,右上叶斑片状阴影,水平裂明显上移。 1 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 肺结核 2.5 分
2. 支气管良性狭窄或异物 1.5 分
四、进一步检查 5 分
1. 胸部增强 CT 1.5 分
2. 支气管镜检查 1.5 分
3. 血清肿瘤标志物 0.5 分
4. 肺功能检查 0.5 分
5. 若明确肺癌诊断，应行骨扫描、腹部 B 超(CT)、头颅 CT 或 PET/CT 等，以明确肿瘤的分期。 1 分
五、治疗原则 4 分
1. 休息、止咳、祛痰治疗。 1 分
2. 静脉点滴抗生素。 1 分
3. 待诊断明确后，确定下一步是否手术或化疗。 2 分
【2020年真题】病例摘要：女，35岁，皮肤出血点、瘀斑半年，月经增多3个月，
查体：心尖收缩期吹风样杂音
实验室检查：三系减少，Hb 86g/L
要求：根据以上病例摘要，请将初步判断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
答案及解析评分标准：(22分)
1、特发性血小板减少性紫癍(2分)
2、缺铁性贫血(中度)(1分)
三、鉴别诊断(4分)
(1)假性血小板减少症(1.5分)
(2)继发性血小板减少症(如再生障碍性贫血、脾功能亢进、SLE等)(1.5分)
(3)药物性免疫性血小板减少症(1分)
四、进一步检查(4分)
(1)抗血小板抗体，凝血功能(0.5分)
(2)血清蛋白电泳，免疫球蛋白(1.5分)
(3)腹部B超检查，胸部X线(0.5分)
(4)血清铁、总铁结合力测定(1分)
(5)肝功能，肾功能，抗核抗体，抗新磷脂抗体(0.5分)
五、治疗原则(5分)
(1)休息，避免外伤，避免服用影响血小板功能药物(1分)
(2)糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白，酌情输注血小板(2分)
(3)必要时促血小板生成、抗CD20单体(0.5分)
(4)必要时免疫抑制剂(0.5分)
(5)药物治疗无效考虑脾切除(0.5分)
(6)补充铁剂、纠正贫血(0.5分)
【2020年真题】病例摘要：
女性，38岁，腹痛，腹胀，停止排气3天。
阑尾炎手术史。
查体：全腹压痛，肌紧张、反跳痛。
实验室检查：诊断性腹穿血性腹水。
要求：格局与医生病例摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分)、鉴别争端、进一步检查与治疗原则卸载答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准： 总分22分
答案及解析一：初步诊断 4分
1、绞窄性肠梗阻(仅答“肠梗阻”得2分) 3分
2、急性弥漫性腹膜炎 1分
三、鉴别诊断 4分
(1)急性胰腺炎 1分
(2)急性胆囊炎 1分
(3)消化性溃疡伴穿孔 1分
(4)异味妊娠 1分
四、进一步检查 5分
(1)立位腹部X线片 2分
(2)腹部超声或CT检查 1分
(3)心电图1分
(4)尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、血气分析 1分
五、治疗原则 4分
(1)禁食、胃肠减压 1分
(2)补液、预防感染 1分
(3)急诊手术破腹探查 2分
【2020年真题】简要病史:男性，34岁，昏迷1小时急诊，既往有风湿性心脏病。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史。将应该询问的患者现病史及相关病史的内
容写在答题纸上。
时间: 11 分钟。
答案及解析一、问诊内容 13 分
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无劳累、受凉、服药、外伤、心律失常病史等 2 分
(2)意识障碍(昏迷)：发生急缓、程度、具体演变过程。 2.5 分
(3)伴随症状：意识障碍前有无头痛、头晕，有无呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸，有无恶心、呕吐、腹泻等。 2.5 分
2. 诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血糖、肝肾功能、电解质、心电图，头颅 CT。 1 分
(2)治疗情况：是否接受过治疗，具体治疗方案及疗效如何。 1 分
3. 一般情况
近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 1 分
(二)其他相关病史
1. 有无药物过敏史。 0.5 分
2. 风湿性心脏病治疗情况，有无合并心房颤动等心律失常。 0.5 分
3. 与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史，有无肝病、肾病及其他内分泌系统疾病病史。有无精神神经系统疾病家族史。 2 分
二、问诊技巧 2 分
(一)条理性强，能抓住重点。 1 分
(二)能够围绕病情询问。 1 分
【2020年真题】简要病史
男，18 岁，发热、咽痛伴咳嗽6天，门诊就诊。
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内
容写在答题纸上。
时间: 11 分钟。
答案及解析一、问诊内容 13 分
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉、劳累。 1.5 分
(2)发热：程度和规律，有无畏寒或寒战。 1.5 分
(3)咽痛：疼痛的部位、性质、程度。1分
(4)咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重和缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。 1.5分
(4)伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无心悸、头痛。 1.5分
2. 诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部 X 线片。 1 分
(2)治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。 1 分
3. 一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便情况及近期体重变化情况。 1 分
(二)其他相关病史
1. 有无药物过敏史。 1 分
2. 与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎及慢性呼吸系统疾病、心脏病、肝肾疾病病史。有无传染病接触史。有无烟酒嗜好。月经与婚育史。 2 分
二、问诊技巧 2 分
(一)条理性强，能抓住重点。1 分
(二)能够围绕病情询问。1 分
【2020年真题】简要病史:XX， 腹痛4小时，既往胆囊结石3年。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相当病史的内容写在答题纸上。
时间: 11 分钟。
答案及解析一、问诊内容 13 分
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无劳累、精神因素、饮酒、饮食不当(进食不洁饮食、刺激性食物、饱餐)、服用药物、剧烈运动。 1.5 分
(2)腹痛：具体部位、性质、程度、规律、发作频率以及持续时间，有无放射痛，与进食的关系，加重与缓解因素。 3 分
(3)伴随症状：有无反酸、烧心、呕吐、腹胀、腹泻、排便及排尿改变，有无发热、寒战、胸痛、心悸。 2.5 分
2. 诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血、尿常规、粪隐血、肝肾功能、心肌损伤标志物、血淀粉酶、立位腹部 X 线平片、腹部 B 超或 CT、心电图、胃镜或上消化道 X 线钡剂造影(考虑穿孔时禁做)。 1 分
(2)治疗情况：是否用过解痉止痛药物，疗效如何。 1 分
3. 一般情况
近期饮食、睡眠及体重变化情况。 1 分
(二)其他相关病史
1. 有无药物过敏史。 0.5 分
2.既往胆结石如何治疗，效果如何。0.5分
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无消化性溃疡、胰腺及心血管疾病病史。有无疫区居住史，有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。 2.0 分
二、问诊技巧 2 分
(一)条理性强，能抓住重点。 1 分
(二)能够围绕病情询问。 1 分
【2020年真题】简要病史::男性,77岁。反复便血2月余,门诊就诊。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间: 10分钟
答案及解析(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)便血的病因和诱因:有无饮食不洁进食、辛辣刺激生冷等食物史。有无服药史,有无精神因素。
(2)便血的颜色及其与粪便的关系;便血量
(4)相关伴随症状:如有无腹痛、腹泻,有无口渴、黑蒙、头晕意识障碍、出汗、心悸等症状。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、腹部CT肠镜或钡剂灌肠检查等。
(2)治疗和用药情况,疗效如何。如是否应用止血药物治疗,若用过,疗效如何。
3.一般情况患病以来精神、饮食、睡眠、小便和体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.既往有无类似发作,有无炎症性肠病史等。
2.有无药物过敏史。
3.有无烟酒嗜好。
4.有无肿瘤等家族史。
【2020年真题】简要病史:男，8岁，发热皮疹6天。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相当病史的内容写在答题纸上。
时间: 11 分钟。
答案及解析一、问诊内容 13 分
(一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无受凉，有无服用药物，有传染病接触史。 1 分
(2)皮疹：颜色、部位、数量、大小，是否高出皮面及出疹顺序。 2 分
(3)发热：程度、热型，有无畏寒、寒战。 2 分
(4)伴随症状：有无咳嗽、咳痰，有无呕吐、腹泻，有无皮肤瘙痒。 2 分
2. 诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、粪常规、CRP及心电图。 1 分
(2)治疗情况：是否用过退热药物，疗效如何。 1 分
3. 一般情况
发病以来饮食、睡眠情况、大小便和近期体重变化情况。 1 分
(二)其他相关病史
1. 有无药物过敏史。 1 分
2. 与该病有关的其他病史：有无传染病接触史，有无生长发育迟缓或先天性免疫缺陷病，有无家族遗传病史。生长发育史及预防接种史。 2 分
二、问诊技巧 2 分
(一)条理性强，能抓住重点。1 分
(二)能够围绕病情询问。 1 分
【2020年真题】简要病史:女性,28岁。2天来高热伴尿痛来急诊就诊。
要求:作为住院医师，请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间: 10分钟
答案及解析(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)诱因:有无妇女卫生状况差及劳累等。
(2)体温升高和变化情况,有无寒战。
(3)尿痛的性质及与排尿时间的关系,是否伴尿频、尿急和排尿困难。
(4)尿的颜色变化。
(5)有无腰痛。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊,做过哪些检查,如到医院做尿常规、血常规.尿细菌学检查和肾脏B型超声检查等,检查结果如何?
(2)治疗和用药情况,疗效如何,如是否应用过抗生素治疗，若用过,是哪些抗生素,疗效如何?
3. 一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史、既往有无类似发作 ,有无糖尿病结核病、妇科病病史或服用免疫抑制药物史，月经史和婚育史及不洁性交史等。
【2020年真题】女， 35岁，突发下腹痛伴肛门憋坠4小时。
患者4小时前静坐办公时突发右下腹疼痛伴明显肛门憋坠，疼痛为撕裂样，伴恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，伴有低热，既往体健，否认手术外伤史，平素月经较规律， 5-7天28~30天，痛经1年，近半年进行性加重。口服止痛药不能缓解：入院时为月经第2天。结婚2年，未避孕，G0 Po
查体， T37.5℃， P103次/分， R 18次/分， BP 105/60mmHg.急性病容，
右侧屈曲卧位，双肺呼吸音清，心律齐，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹为著，移动性浊音可疑阳性。
妇科检查：外阴已婚型，阴道暗红色积血，后穹隆饱满，宫颈光滑，举痛(+);子宫后位，正常大小，质软，无压痛;腹肌紧张，触诊不满意，右附件区增厚，压痛明显，三合诊：子宫直肠窝可触及质硬结节，触痛(+).
辅助检查：血常规： Hb 118g/L,RBC 3.8x1012/L.WBC 10.5x109L, N 0.78,Plt 155x109L. 尿比重1.020, 尿隐血(一).
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题
时间： 15分钟
答案及解析一、初步诊断 4 分
1. 右侧输卵管妊娠破裂(仅答出“右侧输卵管妊娠”得 2 分) 2.5 分
2. 子宫内膜异位症 1 分
3. 原发性不孕 0.5 分
二、诊断依据 6 分
1. 右侧输卵管妊娠破裂
(1)育龄期女性，结婚2年，未避孕，安静时突然右下腹撕裂样剧痛伴明显肛门憋坠，伴恶心、呕吐。 1 分
(2)T37.5℃，P103次/分，全腹压痛(+)全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹为著，移动性浊音可疑阳性。1分
(3)阴道暗红色积血，后穹隆饱满，宫颈举痛(+);腹肌紧张，触诊不满意，右附件区增厚，压痛明显; 1.5 分
(4)血白细胞及中性粒细胞比例偏高;0.5分
2.子宫内膜异位症：
(1)不孕，痛经1年，进行性加重，口服止痛药不能缓解。0.5分
(2)三合诊：子宫直肠窝可触及质硬结节，触痛(+)。0.5分
3. 原发性不孕：结婚2年，未避孕，G0 Po。 1 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 黄体囊肿破裂 1 分
2. 卵巢囊肿蒂扭转或破裂 1 分
3. 急性阑尾炎 1 分
4. 急性输卵管炎 1 分
四、进一步检查 4 分
1. 血尿 β-hCG 检测;
2.B 型超声。 1.5 分
3.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 1.5 分
4.术前检查。 1 分
五、治疗原则 4 分
1. 对症治疗：止痛、扩容补液，术中备血。 2 分
2. 同时剖腹探查。 2 分
【2020年真题】女性,29岁。初产后4周。左乳房疼痛,乏力3天。测体温为39℃，查体发现左乳房外上象限红肿,皮温高,有压痛。血WBC 13x109/L,N0. 8。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。
时间：15 分钟
答案及解析答案：
(一)初步诊断
急性乳腺炎。
(二)诊断依据
①哺乳期4周,初产妇,为急性乳腺炎高发人群;②乳房有红肿热痛,伴发热、乏力等全身症状;③白细胞及中性粒细胞均高。
(三)鉴别诊断
1.积乳囊肿
2.乳房皮肤丹毒
(四)进一步检查
1.脓液细菌培养
2.乳房B超检查
(五)治疗原则
1.消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳,感染严重时应终止泌乳。
2.脓肿形成前应用抗生素治疗。
3.脓肿形成后行切开引流。
【2020年真题】女性，38 岁。间断咳嗽、咳痰伴咯血 5 年，发热、咳脓痰 3 天。
患者 5 年前“感冒”后出现咳嗽、咳黄脓痰，伴发热，咯少量鲜血，于当地医院就诊考虑“右下叶肺炎”，给予“抗感染及止血”治疗后症状消失。其后曾 3 次因出现类似症状住院治疗，胸部 X 线片均示“右下肺肺炎”，均经抗感染及对症治疗后好转。3 天前受凉
后再次出现发热，伴咳嗽、咳脓痰，无咯血、胸痛及呼吸困难。否认肺结核、心脏病及糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病病史。
查体：T37.8℃，P85 次 / 分，R20 次 / 分，BP130/80mmHg。口唇无发绀，皮肤黏膜未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。右下肺叩诊呈浊音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率 85 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC12.5×109/L，N0.85，Plt245×109/L。胸部 X 线片：右肺下野肺纹理紊乱，伴有斑片状阴影及数个囊状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15 分钟
答案及解析一、初步诊断 4 分
1. 右下肺支气管扩张(仅答“支气管扩张”得 1.5 分) 2.5 分
2. 右下肺炎(仅答“肺炎”得 1 分) 1.5 分
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣 1 分) 5 分
1. 右下肺支气管扩张：
(1)青年患者，慢性病程。 1 分
(2)反复咳嗽、咳脓痰、咯血，同一部位反复肺部感染。 0.5 分
(3)右下肺湿性啰音。 0.5 分
(4)胸部 X 线片示右肺下野可见囊状阴影。 1 分
2. 右下肺炎：
(1)发热伴咳嗽、咳脓痰。 1 分
(2)血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高。 0.5 分
(3)胸部 X 片示右肺下野斑片状阴影。 0.5 分
三、鉴别诊断 4 分
1. 肺结核 1 分
2. 支气管肺癌 1 分
3. 肺脓肿 1 分
4. 肺囊肿 1 分
四、进一步检查 5 分
1. 血电解质，血糖，肝、肾功能。 0.5 分
2. 痰培养 + 药敏试验。 1 分
3. 痰涂片抗酸染色，PPD 试验。 1 分
4. 胸部高分辨 CT 检查(仅答“胸部 CT”得 1.5 分)。 2 分
5. 必要时支气管镜检查。 0.5 分
五、治疗原则 4 分
1. 休息、止咳、祛痰。 1 分
2. 抗感染治疗。 1 分
3. 必要时手术治疗(肺叶切除)。 1 分
4. 提高机体免疫力(流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种等)。 1 分
【2020年真题】男性，38岁。主因发现血尿、蛋白尿7年，血压增高8个月入院。
患者6年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深，呈浓茶样，在当地医院化验尿蛋白(++)-(+++)，尿RBC8～10个/HP，24小时尿蛋白定量波动于2-4g，尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多，8个月前无诱因出现头痛，测血压为180/120mmHg，降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5个月前腰痛、食欲缺乏、恶心;化验血肌酐220umol/L;24小时Ccr35.6umol/L。血红蛋白渐由正常下降至95g/L。1个月前出现双下肢水肿。
查体:BP160/90mmHg， HR75次/min。神清，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查:血常规WBC7.6 ×109/L， Hb95g/L，PIt220×109/L，ESR16mm/1h。尿蛋白(++) ， RBC20-25个/HP。
答案及解析答案：
(一)初步诊断
慢性肾小球肾炎。
(二)诊断依据
患者青年男性，慢性病程，临床呈现慢性肾炎综合征的表现，包括蛋白尿、肾小球源性的血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、水肿和肾功能减退。
(三)鉴别诊断
1.继发性肾小球肾炎
2.高血压肾损害
3.其他肾小球肾炎
4.慢性肾盂肾炎
(四)进一步检查
1.乙肝五项，抗核抗体谱
2.双肾B超
3.必要时肾活检。
4.电解质、血气分析
(五)治疗原则
1.在严密监测肾功能下应用ACEI，控制血压在130/ 80mmHg以下。
2.限制饮食中蛋白质和磷的摄入。
3.避免感染、劳累和肾毒性药物的应用。
4.根据肾活检明确病理类型明确进一步治疗方案
【2020年真题】女， 34岁，被发现意识障碍4小时。4小时前，因洗澡半小时未出，被家人发现昏倒于使用燃气热水器的浴室内，呼之不应，无呕吐、大小便失禁。立即送当地医院，行胸部X线片检查未见异常，予吸氧、输液治疗，患者意识障碍未见好转，立即转来本院。患者病前无不适表现，无情绪或精神异常。近期睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、心脏病和糖尿病病史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体： T36.5℃， P 108次/分， R27次/分， BP 115/65mmHg.发育正常，|浅昏迷。皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头面部未见外伤。球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3.5mm,对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇呈樱桃红色。颈静脉无怒张，颈无抵抗，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。心界不大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触
及， Murphy征(一),移动性浊音(一),肠鸣音4-6次/分。双下肢无水肿。Babinski征(一).
辅助检查：血常规： Hb 121g/L, RBC 4.5x 1012/L, WBC 7.5x107L, N 0.79,Plt 156× 10%L.血Cr 75umol/L, BUN 12.5mmol/L.血K" 3.96mmol/L,血血糖5.35mmol/L.动脉血气分析(吸氧5L/min): pH 7.41, PaCO: 31.9mmlg,PaO2 142mmHg, HCO,- 20.6mmol/L, BE-3mmolL.心电图：窦性心动过速、颅脑CT 未见明显异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15 分钟
答案及解析一、初步诊断 4 分
1急性一氧化碳中毒 4 分
2.急性心肌损伤
二、诊断依据 5 分
1. 急性一氧化碳中毒：
(1)突然昏迷，既往体健，浴室内有燃气热水器，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。 1.5 分
(2)查体：昏迷状态，呼吸急促，心率偏快，口唇呈樱桃红色，余查体未见明显阳性体征。 1.5 分
(3)辅助检查:血常规中性粒细胞百分比稍偏高; cTnT偏高，心电图:窦性心动过速。颅脑CT:未见明显异常 1 分
2.急性心肌损伤：
1.心率偏快，cTnT偏高，心电图:窦性心动过速;
三、鉴别诊断 3 分
1. 急性脑血管疾病、中枢感染性疾病 1 分
2. 其他急性中毒(如安眠药、农药等中毒) 1 分
3. 全身性疾病所致昏迷(如肝昏迷、尿毒症性昏迷、糖尿病酮症酸中毒) 1 分
四、进一步检查 5 分
1. 碳氧血红蛋白定性或定量试验。 1 分
2. 头颅 MRI。 1 分
3. 排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定。 1 分
4. 肝功能、肌酶和心肌酶学检查。 1 分
五、治疗原则 5 分
1. 保持气道通畅，吸氧。 1 分
2. 高压氧治疗。 1 分
3. 防止脑水肿，改善脑组织代谢，改善心肌代谢，减轻心肌损伤。 1 分
5. 对症治疗，防止并发症。 1 分
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