答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。无症状的轻、中度狭窄患者无手术指征。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴有进行性心脏增大和明显左心室功能不全，也应考虑手术。故选E。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 主动脉狭窄是瓣膜病，骨折一般是有外力作用的。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于主动脉瓣狭窄患者，脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及全舒张期反流束，为最敏感的确定主动脉瓣反流的方法，并可通过计算反流血量和搏出血量的比例，判断反流严重程度。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉狭窄时，X线检查心影可正常或左心室轻度增大，左心房也可能轻度增大，但典型表现是升主动脉根部狭窄后扩张。透视时，有时可见主动脉瓣钙化，晚期有肺淤血征象。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 诊断主动脉狭窄的辅助检查有：心电图、胸部X线检查、超声心电图、运动试验、多层螺旋CT、心脏核磁共振成像、左心室导管检查。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 主动脉关闭不全的辅助检查包括：超声心动图检查、胸部X线、心电图、心脏核磁共振成像、多层螺旋CT。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 禁忌证：1.轻度二尖瓣狭窄;2.左心房血栓形成;3.伴中、重度二尖瓣关闭不全;4.严重瓣膜钙化;5.同时伴有其他瓣膜的严重病变;6.伴冠心病需要搭桥手术;7.存在不适当成形术的临床因素，如老年人、心功能四级、严重肺动脉高压、永久性房颤及既往瓣膜成形术史。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室时受限，使得左心房压力异常增高，左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血。当使用扩张小动脉为主的药物时，肺小动脉扩张，使得肺淤血更加严重，故应谨慎。故选A。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄时，心电图检查表现为右心室肥厚，无特异性，故不选A;血沉检查和抗O检查在风湿性疾病时都表现为增高，无特异性，故不选C和 D;心脏听诊可在心尖区听到舒张期杂音，故选E。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄时，X线检查可见左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段。还可有右心室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血黄素沉着等征象。故选D。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 风心病是引起二尖瓣关闭不全的最常见病因，引起左心房、左心室增大，持续严重的过度容量负荷最终导致左心衰竭、左心房压和左心室舒张末压明显上升，导致肺淤血，肺动脉高压和右心衰竭;听诊第一心音减弱，第二心音提前，且分裂增宽，在心功能改善时二尖瓣关闭不全亦可改善。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 由于二尖瓣关闭不全，左心室收缩早期的等容收缩期不存在，血流可在心室除极及肌张力增高时即出现向左心房的反流，因此杂音可与第一心音几乎同时出现，并可掩盖第一心音。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣关闭不全手术治疗适应证：急性重度二尖瓣关闭不全应考虑外科治疗。另外，慢性重度二尖瓣关闭不全患者如伴有以下情况之一也应考虑外科手术。1.二尖瓣反流症状且无严重左心室功能不全;2.无症状，但伴有以下情况之一：左心室功能不全，或新出现的房颤，或伴肺动脉高压，或连枷状瓣叶伴左心室收缩末内径≥40mm。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣关闭不全的并发症有：

　　1.四分之三的慢性重度二尖瓣关闭不全患者可见心房颤动;

　　2.感染性心内膜炎瓣膜关闭不全者常见;

　　3.体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见;

　　4.心力衰竭在急性者早期出现，慢性者仅在晚期发生;

　　5.二尖瓣脱垂的并发症为:感染性心内膜炎、脑血管栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、重度二尖瓣关闭不全和心力衰竭。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣关闭不全左房增大，至后期呈巨大左房。严重时左室增大。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 多普勒超声心动图是诊断和评估二尖瓣关闭不全最精确的无创检查方法，多普勒超声还能测定肺动脉收缩压。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄肺动脉高压使第二心音的肺动脉成分P2亢进，严重时可在肺动脉瓣区闻及舒张早期的Graham-Steel 杂音。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄的体征:①心尖搏动正常或不明显;②心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好;③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导;④肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音。其中心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音为特征性体征，故选E。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉瓣关闭不全时，左室舒张期容量负荷过高，二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称Austin-Flint杂音，故选B;Graham-Steel杂音出现在肺动脉瓣区，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，故不选A;Duroziez征、Traube征及Musset征是主动脉关闭不全时出现的周围血管征，故不选C、D、E。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查。ACEI制剂扩张动脉，可降低外周阻力。而主动脉瓣狭窄患者心排血量低，如应用ACEI类，会导致血压下降。患者咳嗽、咳黄痰，故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症给予抗菌素、化痰药物是非常必要的。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉瓣置换术是治疗严重、有症状的主动脉瓣狭窄成人患者的唯一有效的方法。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥;重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤;X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选C。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者发作性心绞痛，休息可缓解，劳动时突发晕厥，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，为主动脉瓣狭窄的临床表现。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致，即Austin-Flint杂音，与二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进;股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选A。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据病史及体征可以诊断为主动脉瓣关闭不全，常出现左心室增大的表现。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主动脉瓣关闭不全时，在心室舒张期血液由主动脉返流回左心室，增加了左心室的负担，形成舒张期负担过重。久之，左心室扩张肥厚进行代偿，一旦代偿机制失调，便会发生心力衰竭。

　　动脉枪击音在肱动脉和股动脉处听到动脉搏动时产生的响亮“嗒-嗒-”音，呈拖长的类似枪击音，故名。是主动脉瓣关闭不全的一种周围血管征。由于脉压增大，动脉高动力性搏动，使脉波冲击动脉壁所致。如稍加压力，还可听到动脉收缩期与舒张期双重杂音，称为Duroziez双重杂音。除主动脉关闭不全外，还可见于高热、甲状腺功能亢进、贫血病人以及动脉导管未闭、主-肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘患者。偶见于个别高血压、动脉硬化患者。

　　故答案选D。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 超声心动图检查是目前诊断和评价主动脉瓣关闭不全最重要的无创辅助检查。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 “主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音”是主动脉关闭不全的特征性杂音，确诊首选超声心动图。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者表现有胃肠道反应，ECG出现室性早搏，考虑为地高辛的毒性反应。当出现快速型心律失常，应停用地高辛，给予氯化钾，因为钾离子能与地高辛竞争心肌细胞膜的Na+/K+-ATP酶，从而减轻毒性的发生和发展。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之;节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是房颤的特点，故诊断为E。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者的病史、症状及体征可以诊断为二尖瓣狭窄，当肺动脉扩张时可引起相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区听到舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本例两颊呈紫色，心尖部可闻及舒张期杂音，最可能的诊断为二尖瓣狭窄，最有助于确诊的检查是超声心动图。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者的病史、症状及体征可以诊断为二尖瓣狭窄，当肺动脉扩张时可引起相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣区听到舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 从题中患者的心脏听诊断杂音的特点看，即有二尖瓣关闭不全又有狭窄，P2亢进，提示肺动脉高压。考虑为B。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣关闭不全有明显心衰时可用利尿剂治疗。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据题干中所述，该患者在心脏瓣膜病的基础上，出现了感染症状，为确定感染细菌或病毒的具体类型，首选的检查手段是血培养。故选B。