答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 E。腹腔镜检+腹膜活检具有确诊价值。

　　A结核菌素和PPD试验强阳性有助诊断，但在粟粒性肺结核或重症患者反而可呈阴性。B结肠镜看不到腹腔病变。C血沉可作为活动性病变的简易指标。D腹水检查对鉴别腹水性质有重要价值;除查常规外还得增加：腹水葡萄糖、腹水腺苷脱氨酶活性等项目;腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A

　　教材中有如下描述：

　　结核性腹膜炎时，普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低。细胞学检查的目的是排除癌性腹腔积液，宜作为常规检查。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性腹膜炎并发症以肠梗阻为多见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。因此，本题选E。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性腹膜炎患者的腹部包块主要见于粘连型或者干酪型，肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连的肠管、干酪样脓性坏死物积聚形成。肿块性质一般为：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 教材中有如下描述：结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻;少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现;有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结核性腹膜炎的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由

　　一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主要区别。腹腔有无原发病灶

　　继发性腹膜炎常由腹腔脏器炎症,穿孔或损伤破裂及手术后等引起,含有细菌和毒素的消化道内容物流入腹腔引起腹膜急性炎症。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性腹膜炎：腹痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹，但仍以原发病灶处最显著。

　　急性腹膜炎是腹膜的急性感染，可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎两种，绝大多数是继发于腹内原有的病变，或腹部外伤和手术中污染所致。称为继发性腹膜炎。有少数腹腔内并无原发病灶的腹膜炎，称为原发性腹膜炎。

　　临床表现：

　　①腹痛：这是最主要的症状，也是最早期的症状。呈持续性，一般较剧烈，不能忍受。②恶心、呕吐：是较早出现的常见症状。早期是腹膜受刺激而引起反射性恶心、 呕吐，呕吐物主要是胃内容物，也可有少量胆汁，后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。③体温、脉搏、呼吸变化：突然发病的病人，体温开始多在正常范围内，以后随着炎症的发展，体温逐渐升高。但急性阑尾炎等疾病发生穿孔者，体温原已升高，腹膜炎发生后则更多。④感染中毒的表现：当病情严重时，可出现高烧、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等全身中毒的表现，后期则可出现全身衰竭，面色灰黄、眼窝凹陷、四肢发冷、体温上升或降低、血压下降等全身衰竭的表现。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 答案选D。

　　腹膜炎时，大量的液体渗出到腹腔内，同时各种炎性物质和细菌产生的毒素作用于人体，组织和细胞受到损伤，此时细胞的代谢障碍，容易出现代谢性酸中毒。而不是代谢性碱中毒。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　直肠下端在腹膜外。

　　腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症.可由细菌，化学，物理损伤等引起.病因分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎.

　　前者发生的原因常见的如胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎，外伤造成肠管及膀胱破裂;急性阑尾炎，急性胰腺炎，女性生殖器管化脓性感染等;其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道，胆管，胰管吻合口漏，腹前，后壁的严重感染也可引起腹膜炎的发生.

　　后者病因多为溶血性链球菌，肺炎双球菌或大肠杆菌.细菌进入腹腔引起的自发性腹膜炎

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性阑尾炎，胆囊炎穿孔，这两种疾病主要临床表现就表现为发热。本题题干最常引起早期发热的故选则此项。

　　A.胃、十二指肠溃疡穿孔

　　C.实质脏器破裂

　　D.结肠破裂早期

　　E.代谢性酸中毒

　　各项的临床表现均不包括发热。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 继发性腹膜炎是腹腔以外的感染，扩散至腹腔，导致的腹膜炎。

　　而自发性腹膜炎是腹腔的细菌大量繁殖导致的腹膜炎，常见于肝硬化。

　　继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌混合感染，其发生率达58%以上。感染细菌中需氧菌以大肠埃希菌最为多见，此外还有克雷白杆菌，变形杆菌，粪链球菌，产气杆菌，铜绿假单胞菌等，厌氧菌则以脆弱类杆菌多见。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题目选E。(请注意是选错误的)

　　急性腹膜炎患者，胃肠蠕动减弱，肠壁肌肉劳损，肠鸣音便减弱或消失。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 止痛会掩盖患者的病情。

　　如果是肠穿孔引起的急腹症，使用禁用泻药及灌肠，会刺激肠道蠕动，使得肠液进入腹腔增多，加重症状

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C

　　肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎的重要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身状况的不同而有轻重不一。

　　D腹腔穿刺和B白细胞计数增高是辅助检查。并不是主要依据。因为腹腔穿刺不一定能穿出脓液或有价值的内容的，而且常常穿不出来，如果是出现脓肿的患者价值较高，所以主要还是根据患者体征判断的。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　腹腔穿刺是根据穿刺抽出之液体,以明确急性腹膜炎的性质,了解腹内脏器有否破裂或属哪个脏器破裂等诊断之用。

　　干性腹膜炎，以粘连为主，又称粘连性腹膜炎，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连的块状物，常发生干酪样坏死，易形成瘘管。

　　本题出题的本意不是考查干性腹膜炎，而是一般渗出性腹膜炎，从这个角度讲，答案选E。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹腔内空腔脏器的穿孔大多会伴有气体的溢出，造成气腹。临床上最常见的急性弥漫性腹膜炎伴有气腹的疾病是上消化道溃疡穿孔，其它空腔脏器穿孔也可以合并气腹，但是临床上没有上消化道溃疡穿孔常见。所以正确答案是D。

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性腹膜炎占急腹症的1.2%～2.1%，主要发生在体弱多病和免疫力低下者，以4岁以下儿童多见，其发病率高于成年人;女性比男性发病率高;老年原发性腹膜炎占同期原发性腹膜炎的9.0%，占同期成人原发性腹膜炎的18.0%～24.3%。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 参考西医外科学教材：

　　绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。所以考虑为局限性腹膜炎。

　　22、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题选B。

　　急性弥漫性腹膜炎的常见原因是腹腔脏器的穿孔(以胃十二指肠溃疡穿孔更常见)，腹壁或内脏破裂，其次是腹内脏器炎症扩散。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题答案选D

　　腹膜是双向性的半透膜，水、电解质、尿素等能透过腹膜;

　　有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。

　　急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。

　　渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复;也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　结核性腹膜炎以结核中毒症状为主，因此是以低热，盗汗，消瘦等为主

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　结核性腹膜炎以结核中毒症状为主，因此是以低热，盗汗，消瘦等为主

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 结核性腹膜炎的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。

　　27、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 参考七版教材：根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。

　　结核性腹膜炎 约占腹水10%，青年女性多见，多有其他结核病灶和结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张呈揉面感。腹水呈渗出液，涂片查结核菌或作PCR检查有助于诊断。腹水ADA活性升高，可达正常10倍。

　　28、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肠间脓肿是脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿。常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。

　　症状 临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。

　　检查 B超可以测出脓腔之部位和大小，数目

　　29、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状亦较轻。 下腹部坠胀不适或钝痛，大便次数增多粘液便及里急后重等直肠刺激症状。

　　可有尿频，急，痛等膀胱刺激症状。 下腹有压痛，直肠指检括约肌松弛，直肠前壁饱满，触痛，有波动感。因处于盆腔，腹部检查多无阳性发现。

　　30、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 膈下脓肿由于周围纤维化，包裹使得炎症局限，对腹膜的刺激性小的使得不会产生大量腹腔积液。

　　31、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B

　　膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。

　　①全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

　　②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。

　　32、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 结核性腹膜炎手术治疗手术适应证包括：

　　①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者;

　　②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者;

　　③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者;

　　④本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　患者为年轻患者,有低热,没有明显的腹痛,不支持A(应该有腹痛) ,E(应该没有发热),右上腹触及不易推动、边缘不整肿块提示包块粘连,所以支持结核性腹膜炎

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　患者4个月腹胀，低热，盗汗首先考虑结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎可形成腹部肿块，肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，与题干的可触及不易推动肿块相符合，同时容易在腹腔内引起肠道粘连，这是引起肠梗阻的发病基础

　　最后患者近3天频繁呕吐提示肠梗阻引起的呕吐，因此选B

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹水常规包括腹水蛋白含量,细胞,颜色,性状等,可以初步判断是什么性质的腹水题干考虑结核感染,应该是做结核菌培养,而不是普通的细菌培养,这2个是有区别的。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者是年轻女性，有低热等结核中毒表现，结核性腹膜炎时渗出为主的腹膜炎是以腹水为主，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴为主。此题中患者的腹水情况符合该情况。

　　严重虚弱的结核患者会出现内分泌紊乱，引起月经失调

　　因此综合考虑选D

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A

　　患者为年轻女性,胸水提示渗出液,有发热，盗汗等结核中毒症状,尽管患者有HBsAg(+)，如果考虑肝硬化,单纯腹水的话,一般是漏出液,而且肝硬化处于失代偿期,应该有肝功能异常,如果考虑是肝硬化并自发性腹膜炎,患者腹水应该是中性粒细胞高,而不是淋巴细胞高,因此考虑患者是结核性腹膜炎

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　抗结核治疗不好,需要考虑有无结核耐药,腹膜癌或者转移性癌等多种可能,C可以直接取腹膜活检明确是否结核,做培养等多种手段明确诊断。

　　腹饱满，移动浊音(+)，提示腹腔有游离的积液，可以进行腹腔镜，直接活检，取得病理，明确诊断，A只能明确是渗出液还是漏出液。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　仅凭题干描述，现在还无法确诊。

　　根据题干患者肝脏轻度增大，质硬，需要考虑肝癌的可能，但是要注意患者是是急性发病(1小时)，腹部弥漫性压痛，腹腔积液征阳性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考虑腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液检查。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　原发性腹膜炎

　　(1)概述：原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠桿菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。

　　(2) 临床表现：①发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;②主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹;③伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状;④腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　(3)诊断依据：①持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹;②有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。③腹穿抽到脓液稀薄无臭味，除片镜检可见革兰氏阳性球菌。

　　(4)治疗原则：①明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染;输液及支持治疗;②如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C

　　本题题干所述较符合原发性腹膜炎，因此诊断考虑为原发性腹膜炎。

　　原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。

　　临床表现：

　　1.发病前常有上呼吸道感染，或在肾病、猩红热、肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;

　　2.主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹;

　　3.伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状;

　　4.腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　诊断依据：

　　1.持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹。

　　2.有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。

　　3.腹穿抽到脓液稀薄无臭味，涂片镜检可见革兰氏阳性球菌。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 正确应为答案C。术后必须腹腔内放引流条题中患者考虑可能是消化道穿孔，手术后不一定要放引流条。根据情况来决定。多数情况下不用。

　　答案D是正确的说法，如果在诊断未明确前是不用止痛药的，这样就会掩盖病情，扰乱诊断思路。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 膈下脓肿的临床表现为：

　　1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现驰张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。

　　2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。

　　3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据

　　1.转移性右下腹痛

　　2胃肠道症状：呕吐

　　3.全身症状：发热，体温<38.5℃

　　4.体征：右下腹压痛，腹膜刺激征反跳痛，肌紧张

　　提示诊断急性阑尾炎，坏疽或穿孔可能。

　　故穿刺液应为：带臭味脓性液

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 E

　　解析：十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1～3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2～4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。多发于中青年男性。

　　部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食、嗳气等症状。一般来说，十二指肠溃疡具有上腹疼痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔;突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔。

　　根据患者症状及体征 病史可以明确答案。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于任何由于穿孔导致腹腔内感染发生休克的患者，应该采取最为积极的处理措施，即D项——抗休克的同时进行手术治疗。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 需要手术，因为如果穿孔不进行手术会导致腹腔感染，形成弥漫性腹膜炎。

　　不经过腹腔清理，单纯抗生素治疗效果不佳。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D

　　患者为腹膜炎术后6天，体温升高，伴腹泻及里急后重，上述表现很明显提示了患者目前很有可能出现了术后感染，而由于患者术后一周内以卧床为主，由于卧床时盆腔处于腹腔最低部位，腹腔内炎症渗出物或脓液易流入其间，最易形成盆腔脓肿，再结合患者目前有伴腹泻及里急后重的盆腔脓肿的常见体征，我们首先考虑患者目前为“腹部术后并发盆腔脓肿”，对于盆腔脓肿来说，直肠指检是最简便准确的检查方法了

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核性腹膜炎粘连型有大量纤维组织增生，肠袢互相粘连，肠管常因受压、束缚而发生肠梗阻。肠梗阻是最常见的并发症。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者有结核中毒症状，腹壁揉面感，腹水渗出液，考虑结核性腹膜炎。活检如能找到干酪坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊意义。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核性腹膜炎伴有腹腔内大量纤维组织增生时，肠袢相互粘连，并和其它脏器紧密缠结在一起，肠管常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。

　　结核性腹膜炎是由结核杆菌感染腹膜引起的慢性弥漫性腹膜炎症，临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。

　　考虑此题应该选A

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对有血行播散或严重结核毒血症者,在联合应用抗结核药物的同时,可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题答案 B

　　全腹压痛，反跳痛。肌紧张，为腹膜炎体征，首先考虑消化道穿孔，首选的检查为腹部X线

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据题干：突然上腹剧痛波及全腹。病人面色苍白，出冷汗(休克).全腹压痛，反跳痛。肌紧张(腹膜炎) 最可能的诊断是：胃十二指肠溃疡穿孔腹膜炎。

　　急性胰腺炎的病理变化的不同阶段，其全身反应亦不一样，即使是同样为出血坏死性胰腺炎，由于发病时间、机体的状况亦可表现有较大的差异。概括的表现是：急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高烧、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。

　　腹痛，为最早出现的症状，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，似向腹内打气样感，同时很快即出现轻重不等的休克。

　　恶心、呕吐，为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重(或为出血坏死性胰腺炎)，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。

　　黄疸，急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现的较多。黄疸的出现多由于：同时存在胆管结石嵌顿;胆总管开口水肿、痉挛;肿大的胰头压迫胆总管下端;或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。

　　脱水，急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹，呕吐所致，这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。

　　由于胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎一般体温在39℃以内，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 一个隐痛我们不好做判断，关键是后面。转移性右下腹痛，这句就有代表性了。可以考虑是阑尾。然后又有腹膜刺激征，考虑有腹膜炎。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者考虑为阑尾炎并发腹膜炎，一般急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者阑尾术后出现盆腔脓肿，且脓肿较大，因已婚，治疗应选阴道后穹窿穿刺引流，如操作得当，不会引起子宫附件感染。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 消化性溃疡急性穿孔是常见外科急腹症,常常导致急性弥漫性腹膜炎。其常为突发的腹部疼痛，腹部压痛、反跳痛，肌紧张。

　　此题中患者的症状及体征符合消化道急性穿孔的临床表现。

　　肝浊音界缩小提示气体进入腹腔,引起的,而胆囊穿孔不能与外界大气相通,不会引起肝浊音界缩小。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 1.非手术治疗适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时，腹膜炎己局限者;或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。

　　2.手术治疗(1)单纯穿孔缝合术:单纯穿孔修补缝合术的优点是操作简便，手术时间短，安全性高。一般认为:穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液;以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应证。 (2)彻底性溃疡手术:优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底性溃疡手术。

　　本题饭后穿孔，比较严重，应该手术

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃大部切除毕Ⅱ氏：是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。故选C。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血源性腹膜炎：多是由于血源性引起的，病因多为溶血性链球菌或肺炎双球菌。原发性腹膜炎经抗生素治疗，常能得到控制。一般不需要手术治疗。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 感染性休克伴腹膜炎要等休克好转后手术，因感染性休克可导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。所以要等好转后才可手术。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性腹膜炎伴休克一定要紧急手术治疗，因为急性腹膜炎可有剧烈腹痛，难以忍受，还可出现感染中毒症状，最严重是内脏向腹膜腔的穿孔，所以这种情况下应紧急手术治疗。

　　<4>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 选D。

　　盆腔脏器感染并腹膜炎应卧床休息，取半卧位，以有利于渗出液或脓液积聚于盆腔陷凹处，而使炎症局限。应给予充分的营养及液体输入、纠正电解质紊乱及酸碱失衡。高效时可物理降温。腹胀严重者，可予胃肠减压。

　　只有当盆腔腹膜炎有脓肿形成且脓肿位置已达盆底时，可经后穹窿切开引流，但由于脓肿位于腹腔内，因此，引流只能暂时缓解症状，往往不能根治。或者盆腔脓肿形成并破裂时，需要手术治疗。