答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为肠源性氮脂血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3-4日后降至正常。下消化道出血一般无此症状，所以鉴别上下消化道出血血尿素氮升高有帮助。故答案选择B。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 上消化道大出血需要超过胃容量,和血流出胃的速度,才会引起呕血,因此A的说法太绝对，故错误。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。

　　所以应该是以Trietz为界。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B，请注意题干问的是最容易

　　发生在十二指肠以下的溃疡为球后溃疡.多发生在十二指肠乳头的近端.具有十二指肠球部溃疡的特点,但夜间痛及背部放射痛多见,对药物的治疗反应较差,较易并发出血.

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A

　　出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因,而且我们在临床上见得较多的是出血患者,而不是穿孔患者,这也是和临床实践相符合的

　　6、

　　【正确答案】 C

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题目选择D。 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查，如胃镜检查、上部胃肠气钡双重对比造影检查，选择性血管造影、 放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验等。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 “发病急，出血凶猛，易致休克”，这是食管胃底曲张的静脉破裂出血的特点。请您记忆该知识点。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 答案是E。

　　球后溃疡Du一般发生在距幽门2～3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡(postbulbar ulcer)，常发生在十二指肠乳头近端的后壁。其症状如球部溃疡，但较严重而持续。易出血(60%)。

　　请牢记该知识点。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A。

　　门静脉高压症并发上消化道大出血的手术治疗

　　分流手术利与弊

　　将高压的门静脉系统血流导入下腔静脉，显著降低了门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发出血的效果是肯定的。肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏使术后脑病的发生率上升。

　　断流术评价

　　各种断流术，除了脾切除术本身可能因为减少了脾静脉血的回流对降低门静脉压力有利之外，都是通过阻断门静脉系统与胃底、食管曲张静脉间反常的血流联系，降低曲张静脉的压力来治疗和预防出血的。这可导致门静脉系统的压力上升，与曲张静脉之间压力差更易扩大，重新形成侧支通路，因而手术后复发出血率较高。而且断流手术后，门静脉压力上升，易于引发门静脉血流淤滞、术后腹水及胃粘膜充血、水肿等胃粘膜病变甚至出血的发生率上升。对于单纯由于血吸虫性肝硬化引起的门静脉高压症出血，脾切除附加断流手术有肯定治疗价值，要优先采用。其根本原因在于这类病人肝脏储备功能多较好，与肝炎后肝硬化有本质差别。

　　A选项中患者的肝脏储备功能不好，不宜行脾切除加大网膜腹膜后固定术。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 只要患者能耐受，患者一般情况允许，可以行胃镜。

　　胃镜不光能明确出血诊断，对出血原因，有无继续出血，出血部位，都可以提供信息。还可以做镜下治疗，套扎或栓塞。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃癌黑便常见，呕血不常见，胃癌时胃酸分泌少，一般反酸不常见。

　　食管静脉破裂出血多有肝病史，题干中未提及，暂除外。

　　应激性溃疡出血多有饮酒、服用NSAID史或严重疾病状态等诱因。

　　胆管出血无反酸。

　　胃十二指肠溃疡常有上腹痛病史，反酸，出血可致呕血、黑便。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题的答案是E,题干显示患者有右上腹痛,右上腹区域只有肝,胆囊等,而且患者有发热,因此需要考虑胆道感染引起的的胆管出血.

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 呕血和黑便是上消化道出血的特征性临床表现。

　　只有在上消化道出血量比较多时才能会现休克。所以不是它主要的临床表现。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血也不少见。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 上消化道出血最常见的病因为溃疡病。有8种疾病占发病率90%以上：十二指肠溃疡病、胃粘膜糜烂、胃溃疡、食管静脉曲张、食管溃疡、食管贲门撕裂症、十二指肠糜烂、赘生物。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　教材上写的是5-10ml，因此题干问的是至少，因此是5ml

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题应选择答案C。

　　上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过1000毫升或循环血量的20%，其主要的临床表现为呕血和或黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是临床常见的急症。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选纤维胃镜。

　　X线钡餐检查：可定位诊断。

　　选择性腹腔动脉造影：可定位诊断。

　　纤维胃镜：可定位和定性诊断，直视下观察病灶，并可取活检，明确病理类型。

　　三腔双囊管：止血。

　　血液学检查：常规检查。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 B

　　应激性溃疡又称急性胃粘膜病变、急性出血性胃炎，是指机体在应激状态下胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡。

　　如果选项中有应激性溃疡的话，最好，我们可以优先选择该项，但是选项中没有，所以我们选择出血性胃炎比较妥当。

　　应激引起的溃疡症状和一般的胃十二指肠溃疡是两回事。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 因且穿透入胰腺，所以应结扎，而十二指肠溃疡胃十二指肠及胰十二指肠动脉。针对十二指肠溃疡的手术治疗临床上采用毕Ⅱ式手术，及旷置溃疡的胃大部切除术。

　　旷置溃疡的胃大部切除术一种手术方式。适用于难治性不易切除十二指肠溃疡，简单地说就是绕过有溃疡的部分，重建消化道。此法优点是：溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术)，也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广。

　　所以本题考虑选E.

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压引起的上消化道大出血的首选手术。

　　但此题中患者尚不能确定为门脉高压引起的上消化道出血，所以应明确病因后再进行确切治疗。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D。

　　胆道出血的一个特点是出出停停，出血后血液在胆道凝固，故表现为出血停止，但胆盐溶解血栓的作用，因此血栓溶解后又出血。柏油梗是因为血液在肠道细菌的作用下，血红蛋白中的铁以高价铁盐的形式混在粪便，故呈柏油样。和胆汁无关。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 题干显示患者已经有低血压,休克表现,在急救中首先补充血容量如输血,在这个过程中进行止血治疗,如果不输血,光止血,不停的出血,患者很快就会进入休克晚期,死亡。

　　因此选择C

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、变化快，严重者可以危急生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在首位。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　呕血与黑便是上消化道溃疡的特征性表现。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多且在胃内停留时间短(或食管出血直接呕出时)，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑便。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 三腔二囊管使用的适应症：食管-胃底静脉曲张破裂出血的紧急止血，为准备手术或者内镜等更有效治疗赢得时间。

　　三腔二囊管使用的注意事项：1、警惕置管引流出的血液反流进入呼吸道产生窒息。2、置管24小时后，应该放出气囊空气，以防气囊压迫过久导致粘膜糜烂。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 消化性溃疡时，一旦发生出血，上腹疼痛往往可以缓解。这是消化性溃疡的一个特点

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B

　　消化性溃疡有季节性，多在春秋发作，这是消化性溃疡的一个特点

　　患者有季节性发作的上腹痛病史，于腹痛后发生呕血，一般消化性溃疡轻度胃出血症状并不明显 ,或仅有头晕、无力 ,蹲位大便起身时头晕目弦、心慌等 ,出血量小或为慢性出血者常仅排出柏油样大便 ,也可同时呕吐咖啡色的液体 ;大出血则会引起晕厥、短暂意识障碍 ,甚至大便失禁 ,出冷汗、四肢冰凉 ,脉细而速 ,血压下降 ,大便色为暗红甚至鲜红。

　　HBSAG(+)只是做为干扰项目,使人误选 A。肝硬化食管静脉曲张破裂出血时常有肝硬化表现，如肝脾大，黄疸，腹腔积液，腹壁静脉曲张、蜘蛛痣等表现。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 呕血与黑便是上消化道的特征性表现。呕出血液的颜色，视其出血量的多少及在胃内停留时间的久暂而不同。出血量多且在胃内停留时间短(或食管出血直接呕出时)，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时可形成黑便。

　　应激性溃疡常在多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生。

　　本题是考察上消化道出血最常见的原因，最常见的就是消化性溃疡。题干中没有“应激性溃疡”的提示，故不选E。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、变化快，严重者可以危急生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在首位。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆道出血

　　1.病史与症状

　　有胆道感染、肝胆手术(外伤)和出血性疾病史。①发热寒战、黄疸和上腹绞痛后出现呕血、黑便，伴肩背部放射痛。②出血可自行停止，出血后上述症状即可缓解。③出血一周左右发作一次，反复出现，具有周期性。④出血时可有失血性休克的一系列征象。

　　2.体征

　　①具有休克征。②贫血貌和皮肤巩膜黄染。③上腹压痛、肌紧张。肝脏、胆囊肿大有触痛。④肠鸣活跃。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据题意，患者明显为腹腔内感染，这时候进行抗生素药物治疗无疑是治疗的关键问题。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结合题干描述，考虑为一因外伤导致的胆道出血患者，经保守治疗后症状不缓解，应首要考虑手术。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 门静脉高压症：各种原因如果使门静脉血流受阻、血液瘀滞时，门静脉系统的压力就会超出正常值，并出现一系列的症状，表现为脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血病情急、变化快，严重者可以危急生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在首位。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题答案是A。

　　上消化道钡透不能用于出血患者的急性期,床头X线照像和床头腹部B超只是用来明确病因的,血管造影也是用来明确病因的,而且需要做术前准备,难以紧急进行,纤维胃镜可以起到诊断和治疗作用,可以在内镜下急诊止血治疗。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 门静脉高压主要临床表现是：呕血或便血，脾大，腹水。肝硬化门静脉高压最有诊断价值表现是食管下段胃底静脉曲张。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹部超声检查可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对于大出血，体质差，肝功能损害严重，明显黄疸，顽固性腹水患者不主张手术，适应非手术疗法。因为手术治疗时，患者死亡率达60~70%。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，本患者无病史，查体无特异性体征，故最佳选项是B

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 除食管与胃底静脉曲张破裂出血之外的其他原因引起的上消化道出血，治疗首选质子泵抑制剂。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃溃疡发生大出血经内科治疗无效时需要行胃大部切除术。

　　三腔双囊管压迫一般用于胃底食管静脉曲张破裂导致的大出血。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 应激性溃疡：应激性溃疡是指病人在遭受各类重伤(包括大手术)、重病和其他应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为胃、十二指肠粘膜的糜烂、浅溃疡、渗血等。

　　H2受体拮抗剂：用于 因消化性溃疡、急性应激性溃疡、出血性胃炎引起的上消化道出血 。可静脉注射H2受体拮抗剂(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸药(镁乳或氢氧化铝)通过胃管间隔打入洗胃，中和胃酸。

　　甲氰咪胍属于 H2受体拮抗剂。

　　所以此题选C