答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　对比较严重的结肠损伤一期修补后，可加做近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　小肠破裂发生机会较高，是最易损伤的空腔脏器。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　相对而言E更准确些。当然这种题本身就有些应试的味道，答案有些牵强。E可以确定有内脏破裂出血，而A只是能说明有外伤，不一定有内脏破裂。

　　常见腹部内脏损伤

　　脾破裂：在各种腹部损伤中占40%～50%。

　　1.有中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部)和真性破裂(破损累及被膜)等三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并无明显出血征象。

　　2.临床所见的85%为真性破裂，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，病人可迅速出现休克。如撕裂脾蒂，可造成未及抢救已致死亡。呈左肩放射性痛。诊断外伤性脾破裂最重要的是：诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。

　　3.手术方式：成年人以脾切除为主要方式;儿童在情况允许的前提下，提倡进行保脾手术。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脾切除的主要适应证为外伤性脾破裂，其次为各种血液系统或造血系统疾病，其他为脾本身的病变，如游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤和脾脓肿等。

　　适应症并不是说遇见这种情况就一定切了，具体情况具体分析。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　脾切除的主要适应证仍然为外伤性脾破裂，其次为各种血液系统或造血系统疾病，其他为脾本身的病变，如游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤和脾脓肿等。 所以，本题选D。

　　目前认为大部分脾梗塞可以自愈或纤维化，病灶不需要特别处理，但是应处理原发疾病。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　脾切除术的年龄限制为大于4岁.对儿童来说，脾切除后将使机体清除血中细菌的能力下降，免疫功能受损，调理功能受到影响。因此，病人易患局部和(或)全身性严重感染，特别是致死性肺炎双球菌败血症的发生率明显增高。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　脾上级即为脾脏的上方，下级相反，即为脾脏的下方。

　　【 脾脏损伤治疗原则 】

　　1. 脾切除术：适用于脾脏粉碎性破裂、脾破裂合并全身多发伤等客观条件和技术不允许作细致的脾脏修补术时。

　　2. 脾脏修补术：适用于脾破裂伤，创面较整齐者。手术要求细致，止血彻底，术后严密观察，防止内出血。

　　3. 部分脾切除术：适用于脾的一端破裂者。

　　4. 脾脏移植术：脾脏粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾脏切成薄片，移植于大网膜内或腹膜后肌肉内。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脾切除后人体免疫系统功能的完整性遭到破坏，对病菌的抵抗能力必然下降，容易发生严重感染。随着暴发性脾切除术后感染，主要在儿童的报道逐渐增多，修补术及脾部分切除已可安全进行。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脾破裂出血，只有在无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾破裂伤比较局限，表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗;若发生失血性休克，原则上应边抗休克边手术。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　教材中有如下描述：腹腔游离气体为肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　腹腔诊断性穿刺，吸出气体、不凝的血液或胃肠道内容物、胆汁等即可确诊。因此答案为B。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　十二指肠损伤较多见于水平部和降部，二者均属腹膜间位器官，即位于腹膜后， 故十二指肠损伤早期X线平片可见腹膜后积气 。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　因为当空腔脏器如肠管破裂时，如穿孔不大，可因肠壁肌肉强烈痉挛、肠粘膜外翻以及血凝块等原因暂时堵塞漏孔。经过一段时间后肠壁痉挛的肌肉缓解、松弛，漏孔开放，肠内容物漏入腹腔增多，腹膜刺激征范围扩大。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　腹部外伤伴有内出血休克，应考虑为有内脏破裂出血，此时应尽快在抗休克的前提下进行腹部探查手术，以明确诊断并及时处理。此属于临床急症。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　C错在结肠破损出现腹膜炎比较晚

　　有两个原因：

　　1，结肠损伤发病率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。绝大多数为开放伤，闭合伤极少，大多伴有其他脏器损伤。

　　2，结肠有一部分居腹膜外，损伤时，腹膜炎不明显易漏诊;腹部损伤往往是多脏器、多段肠管损伤，腹膜炎明显，易掩盖结肠损伤造成误诊或漏诊，应提起注意。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　不用吗啡止痛，怕掩盖病情只是一个原因，还有一个重要的原因就是，如果是胰腺炎导致的疼痛，吗啡使oddi括约肌痉挛，致使症状加重。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题选E，腹部外伤合并失血性休克，此时很可能还有内出血的情况，故需要抗休克的同时手术探查止血。否则的话，继续出血，很可能不能纠正休克。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。

　　诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。

　　具体操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，然后在局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度较钝的穿刺套管针。穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。穿刺点最多选在脐与髂前上棘连线的中、外连线1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处，缓缓刺向腹腔;在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针孔送入到腹腔深入，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度和体位再抽吸。

　　抽到的液体要观察其性状，必要时作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽出血迅速凝固，多系穿刺针误入血管或血肿所致。

　　其他四项均没有诊断性腹腔穿刺重要。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　空腔脏器损伤的排序依次是：小肠、胃、结肠、膀胱等，直肠因位置较深而损伤的发生率较低。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　此题一定要认真的审题：腹部闭合性损伤诊断的关键在于确定有无内脏损伤，病情早期有内脏损伤但是没有也现休克的症状，所以不能以休克来判断，所以答案不是A。

　　诊断依据：

　　1.腹部有直接或间接暴力伤史。

　　2.常有明显的腹痛，伴有恶心、呕吐。可出现休克症状。

　　3.腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

　　4.X线检查，膈下可有游离气体。

　　5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗获得阳性结果。

　　6.B型超声波、CT、或MR检查，对实质性脏器伤可确诊。

　　7.腹腔动脉造影，腹腔内出血有阳性结果。

　　8.剖腹探查明确诊断。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脾是腹部内脏最容易受损的器官，在各种腹部损伤中占40%～50%。

　　22、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　腹部闭合性损伤包括:

　　1 空腔脏器破裂：强烈的腹膜刺激征是主要表现。

　　2 实质性脏器破裂：主要表现是内出血，进一步刺激腹膜，也会导致腹膜刺激征，除脾损伤后一般腹膜刺激征不严重外，其他情况腹膜刺激征多较严重。

　　综合考虑，查看各选项，故选B。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　平片发现腹膜后花斑状改变，提示后腹膜积气，十二指肠破裂可引起后腹膜出现气体。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　十二指肠为腹膜后空腔脏器，其穿孔可以起腹膜后积气，其余穿孔均引起腹腔内游离气体。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　实质性脏器损伤主要表现为腹腔出血，腹痛，腹膜刺激征。又因受伤部位及右侧膈肌升高进一步考虑为肝破裂。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脾破裂非手术治疗适应证：无休克或容易纠正休克，B超、CT证实脾破裂比较局限，表浅。无其他脏器合并伤。若发现继续出血或其他脏器损伤，应立即中转手术。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　诊断是脾破裂，诊断性腹腔穿刺首选。因诊断腹腔穿刺术是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　根据患者目前病情，考虑肋骨骨折合并肝破裂出血，应边进行补液，边准备手术探查。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克;除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。空腔脏器受损时休克症状出现不如实质器官出现的早。

　　实质器官出血，血流入腹腔液可以出现腹膜刺激征，所以此题考虑C。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　右侧膈肌升高说明有膈下出血，肝破裂，引起积血，患者损伤部位在右7、8、9肋骨骨折，这些肋骨后面就是肝，而且由于肝有血肿形成，引起膈肌升高。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　腹穿抽出不凝血提示实质性器官破裂出血，左7、8肋骨骨折易损伤脾脏，由于患者两天后出现休克症状，故诊断为迟发性脾破裂。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　对于无法明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的患者，可观察，要求不搬动、不注射止痛剂、禁饮食。患者目前无手术指征。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　十二指肠损伤破裂：十二指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低;如果发生，较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹考试，大收集整理膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染;此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛(可向右肩和右睾丸放射)，但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。早期X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊。有时可见腹膜后有气泡。

　　此题中患者的临床表现符合十二指肠破裂。

　　患者为右侧疼痛，那么如果考虑A项：肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，此题中患者无此临床表现，且肝脏非空腔脏器，破裂后不会出现X线见腹膜后有气体，所以不考虑。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题选E

　　烦躁，口渴，血压下降是休克表现，要积极抗休克治疗,B如果患者有穿孔，是禁止喝水的

　　口渴，血压下降说明已经存在血容量不足了，在这种情况下，首要的就是补充血容量，抗休克。

　　如果扶持患者去放射线科透视会延误病情，患者可能会有生命危险。所以不能选D 。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　急腹症诊断未明确之前禁止使用吗啡。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　题干显示患者血压80/60mmHg,需要考虑有休克，但是诊断尚未确定,就是表明不能对因治疗，因此需要积极补充血容量，抗休克，并寻找病因，AC在诊断不清会掩盖病因，B如果有肠道穿孔是禁止使用，D患者已经有休克，应该先抗休克。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者目前考虑腹部闭合性损伤、休克，首要的治疗是抗休克，维持生命体征稳定。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　单纯的抗休克能够让患者的基本生命体征得到维持，原发病可以择期手术的就先抗休克后手术。

　　单纯的抗休克不能让患者的基本生命体征得到维持，不去控制原发病就可能会危及病人的生命，这时抗休克和手术同时进行。