一、A1

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃窦炎不会导致恶性贫血。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 A型胃炎为胃体胃炎，壁细胞萎缩，胃酸绝对缺乏。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本病教材有如下描述：

　　约70%～80%的患者可无任何症状。有症状者主要表现为非特异性的消化不良，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食可加重或减轻。此外也可有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等症状。这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病理学分级无明显相关性。胃黏膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。恶性贫血者常有疲软、舌炎和轻微黄疸，一般消化道症状较少。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性胃体胃炎是自身免疫引起的，自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主，血液中有抗壁细胞抗体，伴恶性贫血的可查到内因子抗体，自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失，血清胃泌素显著升高，对发生癌变的几率相关流行病学并未阐述。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 慢性胃炎本病在临床上缺乏特异性症状，不少患者无明显症状出现。故选择E

　　临床表现上，慢性胃炎缺乏特异症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数慢性胃炎病人常无症状或有程度不同的消化不良症状如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、泛酸等。慢性萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别慢性萎缩性胃炎病人伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 早期食管癌指局限于食管黏膜和黏膜下层的肿瘤，不伴有淋巴结转移，包括原位癌、黏膜内癌和黏膜下癌。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 进行性咽下困难为食管癌就诊的主要症状。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 咽神经若受累，将出现恶心、呕吐，食管癌累及喉返神经时，出现声嘶。

　　出现食管气管瘘或高梗阻致食物反流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染。穿透大血管可出现致死性大呕血。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 食管癌患者出现持续背痛，说明已侵及食管外组织，为晚期症状。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 提示患者器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状;有消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等;有报警症状和体征者，必须进行彻底检查知道找到病因。因此题干中患者出现上述症状，需要考虑胃癌，选C

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 上腹部胀痛不适伴呕吐宿食半月余，体检于上腹部可扪及一个3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小;B也有可能，只是题中描述“3.5cm×3cm之肿块，质地偏硬，活动度小”，这样的信息比较明显的是按肿瘤的一些特性进行的描述，从做题的角度出发，考虑为C。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 选择题答案需根据选项选择最佳答案。胃食管反流病最主要的检查措施是内镜检查，但对于内镜阴性的胃食管反流病患者需进一步行 24小时食管pH监测。因此B是最佳答案。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对有典型症状而内镜检查阴性者，可用质子泵抑制剂做试验性治疗，如疗效明显，一般可考虑诊断胃反流食管病。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 24h胃食管pH监测已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准”。pH监测可用来评价症状与(酸)反流的相关性，其对于内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者及可疑症状(如非心源性胸痛、慢性声嘶等)是否系反流引起及抗反流疗效差时尤其有价值。

　　胃食管反流病是一种消化系统常见疾病，该病症状多，既包括反酸、烧心等消化道症状，又有非心源性胸痛、支气管哮喘、慢性咳嗽、慢性咽炎等食管外表现，对人们的生活质量有严重影响。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 C.应用平滑肌松弛药：胃痉挛时。

　　D.扩张疗法：不严重的狭窄时，可试用

　　贲门失弛缓症 外科手术疗法 ：手术方法较多。以Heller食管下段肌层切开术为最常用。食管过度扩张，食管在膈裂孔处纤维增生严重或食管下段重度萎缩者，宜作贲门和食管下段切除和重建术。手术治疗后症状好转率约为80%～85%，但可能发生食管黏膜破裂、裂孔疝和胃食管反流等并发症。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 贲门失弛缓症的X线诊断一般并不困难，典型的X线表现为食管下端呈鸟嘴状狭窄。咽下困难、食物反流和胸骨后疼痛为本病的典型临床表现。本例符合，故选C。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，确诊有赖于胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 DU表现为疼痛在两餐之间或餐前发生(饥饿痛)，突出表现在进食后缓解;GU表现为餐后约1小时发生疼痛，经1~2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再复现上述节律。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于内科保守治疗无效的消化道出血，需考虑手术治疗。此题中患者仍有活动性出血，危及生命，考虑行胃大部切除术，以切除病灶达到止血目的。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 多灶萎缩性胃炎表现为:胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由Hp感染引起的慢性浅表性胃炎发展来. (相当于B型胃炎)

　　自身免疫性胃炎表现为：萎缩改变主要位于胃体部，由自身免疫引起(相当于A型胃炎)。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据萎缩性胃炎血清免疫学检查与胃内病变的分布，将其分为A型与B型两个独立的类型。A型萎缩性胃炎病变主要见于胃体部，多弥漫性分布，胃窦黏膜一般正常，血清壁细胞抗体阳性，血清胃泌素增高，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易发生恶性贫血，又称为自身免疫性胃炎。B型萎缩性胃炎病变多见于胃窦部，呈多灶性分布，血清壁细胞抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻度减低，无恶性贫血，较易并发胃癌，这是一种单纯性萎缩性胃炎。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 不典型增生：胃小凹增生的上皮和肠化上皮发生发育异常，形成不典型增生。中度以上不典型增生是癌前病变。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 充盈缺损：提示是占位性病变。是放射科的术语，指在钡剂造影时，由于病变向腔内突出形成肿块，即在管腔内形成占位性病变，所以造成局部造影剂缺损。龛影，在X射线下用钡餐检查胃或肠之溃疡时，溃疡部位被钡剂填充而反映在荧光屏或X光照片上的阴影。龛影显示的就是溃疡缺损的部位及大小。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中已经很明确描述到：经正规内科治疗缓解，1周前又出现此症状，这是手术的适应证。胃溃疡手术治疗适应证包括：A、严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合;B、内科治疗后溃疡愈合并且继续用药，但溃疡复发者，特别是6～12个月内即复发者;C、发生溃疡出血，幽门梗阻及溃疡穿孔;D、胃十二指肠复合溃疡;E、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。由此可见该患者是符合手术指征的。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 行胃大部切除的患者手术后出现胃出血，发生在24小时之内的多因手术中残留或者缝合创面少量渗血所致，如果发生在术后4～6天，一般为吻合口部分黏膜坏死脱落引起，如果发生在术后10～20天，一般为吻合口缝线感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。所以正确答案是D。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据病理，慢性胃炎炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞。活动时见中性粒细胞增多。所以选C。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 纤维胃镜检查

　　(1)适应证：

　　①不明原因的急性上消化道出血，最好在24-48小时内做胃镜检查可提高出血部位及性质的诊断率。

　　②反复或持续出现上消化道症状，或大便潜血阳性者。

　　③X线检查发现病变但不能确定其性质者。

　　④已确诊的胃、十二指肠病变需定期随访者。

　　⑤需经胃镜钳取异物、止血及做摘除息肉等治疗以及应用微波、激光、局部注射治疗胃部疾病者。

　　⑥需应用胃镜检查和判断某种药物对胃部疾病的疗效者。

　　胃镜检查的禁忌证

　　一. 绝对禁忌证

　　1. 严重冠心病以及心肌损伤伴严重心功能不全者。

　　2. 食道狭窄或贲门部梗阻。

　　3. 主动脉瘤。

　　4. 出血性休克。

　　5. 急性咽炎及扁桃体炎。

　　6. 肺炎或其他感染伴有高热。

　　7. 哮喘性呼吸困难。

　　8. 重度肺功能障碍。

　　9. 体质极度衰弱。

　　10. 患者不予合作或精神不正常者。

　　二. 相对禁忌证

　　急性病或慢性病急性发作，经治疗后可恢复者，如急性扁桃体炎、咽炎、食管炎、支气管哮喘发作期等。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Borrmann分型：国际上广泛采用的为Borrmann(1926)提出的胃癌大部分型法，主要根据肿瘤在黏膜面的形态和胃壁内浸润方式进行分型。

　　①BorrmannⅠ型(结节蕈伞型)：肿瘤呈结节、息肉状，表面可有溃疡，溃疡较线，主要向腔内生长，切面界限较清楚。

　　②BorrmannⅡ型(局部溃疡型)：溃疡较深，边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显，切面界限较清楚。

　　③BorrmannⅢ型(浸润溃疡型)：溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。

　　④BorrmannⅣ型(弥漫浸润型)：癌组织在胃壁内弥漫浸润性生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱襞消失，黏膜变平，有时伴浅溃疡，若累及全胃，则形成所谓革袋样胃。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 其他选项的淋巴结都可能有转移。腹主动脉旁淋巴结与胃的关系较远，不容易发生转移。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 早期治疗有助于提高患者存活期。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃大部分切除后并发症主要是术后出血，主要为吻合口出血。若发生手术后4～6天，多由于吻合口黏膜坏死，若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本病钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗考虑不全性输出段梗阻，应采用禁食，胃肠减压，营养支持等治疗，若非手术治疗无效，选择手术解除病因。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃大部切除后的营养性并发症包括：

　　①营养不足，体重减轻应针对病因，调节饮食，进营养食物;

　　②贫血，胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血;

　　③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素;

　　④骨病多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 病人行胃大部切除术后如经常剑突下持续烧灼痛，进食后加重，服用抗酸剂无效，不支持复发的溃疡，是因胆汁返流入胃引起的碱性反流胃炎所致，有时伴有呕吐胆汁样物质及体重减轻。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 十二指肠残端漏易发生在十二指肠溃疡部，做胃BillrothⅡ式手术时，断端位于十二指肠溃疡瘢痕中心，炎性水肿，血运不良，使残端愈合不佳。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B

　　胃术后发生十二指肠残端漏原因

　　(1)十二指肠残端漏易发生在十二指肠溃疡部，做胃BillrothⅡ式手术时，断端位于十二指肠溃疡瘢痕中心，炎性水肿，血运不良，使残端愈合不佳;

　　(2)十二指肠分离过多，易造成残端缺血或坏死;

　　(3)残端处理技术：残端包埋不全，缝合残端针距过稀、过松致漏;过紧、过密致残端缺血坏死;

　　(4)十二指肠内压力过高致漏，如：十二指肠远端术后早期输入空肠段梗阻，输入襻位置过高，粘连带压迫有关。

　　(5)术后病人低蛋白血症，残端愈合不良。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据题干提示，此患者属于十二指肠残端漏，伴肌紧张及反跳痛，右上腹较著。可能出现了较重腹膜炎。应该手术治疗。修补残端，腹腔引流。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 (一)组织学特征：食管癌发生于食管黏膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌(95%)，腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管。

　　(二)临床病理分型

　　(1)早期食管癌(按肉眼或内镜所见)：分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好;糜烂型次之，癌细胞分化较差;隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌;乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。

　　(2)中晚期食管癌(按病理形态)

　　1)髓质型：癌组织在食管壁内弥漫浸润，使管壁明显增厚并向腔内外扩展，癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起;多数累及食管周径的全部或绝大部分;切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。

　　2)蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。

　　3)溃疡型：瘤体的表面呈深陷而边缘清楚的溃疡;溃疡的大小和外形不一，边缘不整齐，

　　深达肌层，阻塞程度较轻。

　　4)缩窄型(即硬化型)：瘤体在食管壁内弥漫浸润，常累及食管壁全周，形成明显的环行狭窄，较早出现阻塞。

　　2011年“食管癌规范化诊治指南(试行)”增加腔内型。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在胃溃疡时酸并不多，正常或比正常要少，胃溃疡的发病最主要的还是与黏膜屏障的破坏有关，且多合并慢性萎缩性胃炎。在十二指肠溃疡中，胃酸的分泌一般是多的。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 十二指肠溃疡的发病机制就是壁细胞增多，交感神经兴奋等导致的胃酸分泌增多。而胃溃疡的时，主要的发病机制时由于保护机制减退，比如胃的黏膜屏障、血流及碳酸氢盐的保护作用被破坏，所以当胃溃疡时，胃酸是正常或减少。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胃癌，正常组织被破坏，胃酸分泌明显减少。