四、A3型题

　　以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据考题所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　1.(共用题目)

　　28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。妇科检查：子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良的囊性肿物，压痛不明显。

　　1.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是(　　)。

　　A.腹部X线摄片 B.盆腔B超检查 C.诊断性刮宫活组织检查 D.子宫输卵管碘油造影 E.腹腔镜检查

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者为年轻女性，有不孕史，痛经3年且逐渐加重，妇科检查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，为典型的亍二宫内膜异位症的表现。诊断子宫内膜异位症的金标准为腹腔镜检查。而腹部X线摄片、盆腔B型超声检查、诊断性刮宫活组织检查、子宫输卵管碘油造影不能诊断。

　　2.本例右侧附件区囊性肿物最可能是(　　)。

　　A.卵巢滤泡囊肿 B.卵巢黄体囊肿 C.卵巢内膜异位囊肿 D.输卵管卵巢囊肿 E.多囊卵巢综合征

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者有典型的子宫内膜异位症的表现，卵巢巧克力囊舯是由于子宫内膜异位出血后被包裹形成的，而卵巢滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、输卵管卵巢囊肿、多囊卵巢综合征与子宫内膜异位症无关，故本例右侧附件区囊性肿物最可能是卵巢内膜异位囊肿。

　　2.(共用题目)

　　患者，50岁女性，孕5产5，绝经3年，阴道不规则出血1个月。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈肥天、糜烂、触之易出血，子宫后屈、稍小，双侧附件未见异常。

　　1.该病人绝经后最可能的出血原因是(　　)。

　　A.子宫颈炎 B.子宫颈癌 C.子宫内膜癌 D.子宫颈尖锐湿疣 E.子宫内膜炎

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　子宫颈癌在世界各地都有发生，是人体最常见的恶性肿瘤之一，我国发病年龄以40～50岁为最多，主要表现是阴道出血，为接触性出血，也可有阴道排液和疼痛。妇科检查可有宫颈肥大、糜烂、触之易出血。子宫颈炎的主要症状是阴道分泌物增多。子宫内膜癌一般宫颈正常。子宫颈尖锐湿以年轻妇女多见，子宫内膜炎表现为宫体压痛、附件区压痛或宫颈触痛。

　　2.进一步确诊时需做(　　)。

　　A.B超检查 B.宫颈涂片细胞学检查 C.宫颈活组织检查 D.子宫颈碘试验 E.阴道镜检查

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，宫颈癌的三阶梯诊断依次为：宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活组织检查。其中最方便、最有实用价值的是宫颈刮片细胞学检查，而确诊需要病理学依据，故应做宫颈活组织检查。

　　3.若以上检查耒发现可疑病灶，下一步最恰当的处理是(　　)。

　　A.分段刮宫 B.子宫镜+子宫内膜活检 C.宫颈激光 D.宫颈锥切术 E.3～6个月后复查

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　患者年龄较大，主要表现为停经后阴道出血，故应除外子宫内膜癌，故应行分段诊刮。分段诊断性刮宫是子宫内膜癌主要的确诊方法，先用小刮匙环刮宫颈管，再进入宫腔依次刮取宫体、宫底部内膜。

　　3.(共用题目)

　　男性，69岁，因少尿、水肿1周，心慌、胸闷1d住院，3个月前因直肠癌行腹部造瘘手术，当时查血肌酐137μmol/L。既往有前列腺增生病史7年。近半年尿颊，排尿困难。尿常规检查蛋白(-)，血常规HB囊

　　100g/L，血清钾68mmol/L，BUN37.5mmol/L，血肌酐109μmol/L。

　　1.肾功能急剧恶化的原因中可能性最小的是(　　)。

　　A.肾血管栓塞或痛栓形成 B.心功能不全导致肾灌注减少 C.新月体肾炎所致 D.肾后梗阻所致 E.肾实质肿瘤破坏所致

　　【答案】

　　C

　　2.目前最合适的进一步检查是(　　)。

　　A.肾活检 B.核素肾图 C.静脉肾盂造影 D.泌尿系B超 E.肾血管造影

　　【答案】

　　D

　　3.最应采取的治疗手段是(　　)。

　　A.大剂量呋塞米静脉注射 B.静脉推注强心药 C.高糖加胰岛素静脉滴注 D.立即给予放疗或化疗 E.给予透析滤过治疗

　　【答案】

　　E

　　4.(共用题目)

　　26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18h，肛查宫口8cm，先露0、胎膜未破，腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬，持续30s，间隔5min，胎心136/min，B超检查：示胎儿双顶径为9.0cm。

　　1.出现以上情况最可能是(　　)。

　　A.子宫收缩过强 B.胎儿过大 C.子宫收缩乏力 D.骨盆狭窄 E.胎儿畸形

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者孕39周，宫口开大8cm，为活跃期的最大加速期，宫缩持续时间及间隔时间正常，胎心率正常，胎儿双顶径正常。但子宫体部不变硬，为继发性宫缩乏力。而患者没有子宫收缩过强、胎儿过大、骨盆狭窄的体征，B超未显示胎儿畸形。

　　2.本例首先的处理是(　　)。

　　A.人工破膜 B.立即剖宫产 C.静脉滴注缩宫素5U D.肌内注射哌替啶(度冷丁)100mg E.观察1h后再决定

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　在第一产程中，当宫口扩张≥3cm，无头盆不称，胎儿已衔接而产程延缓时，可行人工破膜术，使胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收缩，加速产程进程。

　　3.若破膜后发现羊水为棕黄色，最合适的处理是(　　)。

　　A.严密观察产程，等待自然分娩 B.立即剖宫产 C.小剂量滴注缩宫素 D.持续吸氧，等待宫口开全 E.产钳助娩

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　不协调性宫缩乏力不能使子宫壁完全放松，对子宫胎盘循环影响大，胎儿在宫内缺氧，容易发生胎儿窘迫。破膜后发现羊水为棕黄色，说明缺氧引起胎儿窘迫，应尽快结束分娩，故最合适的处理是立即剖宫产。

　　5.(共用题目)

　　8月女婴，生后一直人工喂养，尚未加辅食，近日时有夜惊多汗，今日突然惊厥发作，四肢抖动，面色苍白，约1分钟自行缓解，抽后玩耍如常，近二日流涕，但无发热及咳嗽，查体：营养发育较差，前囱平坦，方颅，颈强(-)，心肺正常。

　　1.该患儿诊断为(　　)。

　　A.高热惊厥 B.病毒性脑炎 C.癜痫 D.低血糖症 E.营养性维生素D缺乏性手足搐搦症

　　【答案】

　　E

　　2.若在就诊时再度惊厥发作，急救措施是(　　)。

　　A.立即10%水台氯醛0.5～1ml/(kg·次)灌肠，然后给予葡萄糖酸钙静注 B.立即维生素D330万U肌注一次，然后给予葡萄糖酸钙静注 C.立即10%葡萄糖酸钙5～10ml加入5%葡萄糖10～20ml中静注 D.立即静点抗生素，然后肌注鲁米那 E.20%甘露醇0.5～1g/(kg.次)静注

　　【答案】

　　A

　　3.急需做哪项检查，对诊断最有帮助(　　)。

　　A.血Ca，P，AK B.血常规 C.脑脊液检查 D.病毒分离 E.脑电图

　　【答案】

　　A

　　6.(共用题目)

　　男婴，11个月。母乳喂养，近3个月来面色渐苍白，间断腹泻，原可站立，现坐不稳，手足常颤抖。体检面色苍黄，略水肿，表情呆滞。血红蛋白80g/L，红细胞20×1012/L，白细胞60×109/L。

　　1.该患儿最恰当的治疗是(　　)。

　　A.静脉补钙 B.维生素C口服 C.肌内注射维生素B12 D.肌内注射维生素D3 E.静脉滴注维生素B6

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者母乳喂养，近3个月来面色渐苍白，间断腹泻，原可站立，现坐不稳，手足常颤抖。体检面色苍黄，略水肿，表情呆滞，血红蛋白80g/L，红细胞2.0×1012/L，白细胞6.0×109/L。血红蛋白减低不如红细胞减低明显，故应诊断巨纨细胞性贫血，因出现神经系统症状，考虑为维生索B12缺乏，故应补充维生素B，选择C项。

　　2.该患儿可能的诊断是(　　)。

　　A.大脑发育不全 B.营养性缺铁性贫血 C.维生素D缺乏性手足搐搦症 D.维生素D缺乏性佝偻病 E.营养性巨幼红细胞性贫血

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者母乳喂养，近3个月来面色渐苍白，间断腹泻，血红蛋白80g/L，红细胞2.0×10/L，白细胞6.0×109/L。故贫血诊断明确。除外A、C、D选项。血红蛋白减低不如红细胞减低明显，故应诊断巨幼细胞性贫血，除外选项B。因出现神经系统症状，考虑为维生素B缺乏性巨幼细胞性贫血。

　　3.确诊需做的检查是(　　)。

　　A.脑CT B.脑电图检查 C.血清铁检查 D.血清维生素B12、叶酸测定 E.血清钙、磷、碱性磷酸酶测定

　　【答案】

　　D

　　7.(共用题目)

　　女性，62岁。绝经11年，阴道反复出血4个月就诊。查体：肥胖，一般情况好，血压150/105mmHg。妇科检查：阴道少许血液，宫颈光滑，子宫正常大，双附件正常。

　　1.最可能的诊断是(　　)。

　　A.子宫颈癌 B.老年性子宫内膜炎 C.子宫内膜息肉 D.老年性阴道炎 E.子宫内膜癌

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　子宫内膜癌多发生于老年女性，主要症状为停经后阴道出血。老年性子宫内膜炎主要表现为宫体压痛、附件区压痛或宫颈触痛;子宫内膜息肉主要症状为月经量增多或不规则子宫出血，宫颈口处看到或触及息肉，子宫体略增大;老年性阴道炎表现为血性、脓性的阴道分泌物;子宫颈癌表现为接触性出血。

　　2.确诊的最佳方法是(　　)。

　　A.宫腔涂片细胞学检查 B.宫颈管细胞学检查 C.宫颈活检 D.宫腔镜检查 E.子宫分段诊刮

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　在子宫内膜癌的诊断中，分段诊刮是最常用、最有价值的诊断方法，分段诊刮的优点是能鉴别子宫内膜癌和宫颈腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，为制订治疗方案提供依据。细胞学检查、宫腔镜检查也可作为辅助手段，但没有分段诊刮可靠。

　　8.(共用题目)

　　24岁女性，停经58d，13d前行人工流产吸宫术。术后持续阴道出血。

　　1.初步考虑的诊断是(　　)。

　　A.子宫穿孔 B.吸宫不全 C.子宫内膜炎 D.子宫复旧不良 E.漏吸

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　人工流产的并发症有以下几种。①子宫出血。手术出血量多在30ml以下。流产后一般出血3～4d，若出血似月经量，且持续不断，可能为流产不完全或合并感染。②吸宫不全，妊娠组织残留。手术时未将胚胎组织清除干净，可引起出血及下腹痛。③子宫穿孔。④感染。若术前有生殖器炎症未经控制，或手术当中未严格执行无菌操作，可造成盆腔感染，应立即进行抗感染治疗。⑤月经失调。术后3～6个月内，月经量可增多，月经不准，但多可自然恢复。⑥宫腔粘连。多系手术时损伤宫颈和宫腔所致。可阻断经血排出，造成闭经、周期性腹痛、长期不孕或反复流产。患者13d前行人工流产吸宫术。术后持续阴道出血，故考虑吸宫不全。

　　2.为明确诊断，首先应选用的辅助检查方法是(　　)。

　　A.腹腔镜检查 B.子宫镜检查 C.B超检查 D.HCG测定 E.血常规检查

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　腹腔镜检查、子宫镜检查、B型超声检查均可以看到吸宫不全引起妊娠组织残留，但3项检查中，以B型超声检查最方便，且无创，故首先应选用的辅助检查方法是B型超声检查，而HCG测定只能说明是否妊娠，血常规检查只能说明有无感染及贫血。

　　9.(共用题目)

　　患者，女性，28岁。停经55d，伴恶心、呕吐，妇科检查：子宫增大约妊娠50d，双倒附件(-)。

　　1.该病例首选辅助检查是(　　)。

　　A.B超 B.基础体温测定 C.宫颈黏液检查 D.血HCG检测 E.黄体酮试验

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　B超是检查早孕最快速准确的方法，最早在孕5周时可作出早期诊断。

　　2.若确定为妊娠，应选择最佳的终止妊娠方法是(　　)。

　　A.药物流产 B.人工流产吸宫术 C.人工流产钳刮术 D.乳酸依沙吖啶引产 E.静脉滴注缩宫素

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　吸宫术适用于妊娠10周以内者：钳刮术适用于妊娠11～14周时：药流日前规定限于妊娠7周以内。

　　10.(共用题目)

　　女，24岁。停经45d，诊断为早期妊娠。在行负压吸宫术时，突然出现面色苍白、出汗、头晕、胸闷，体检血压80/50mmHg，心率40/min。

　　1.最可能的诊断是(　　)。

　　A.漏吸 B.子宫穿孔 C.人工流产综合征 D.羊水栓塞 E.仰卧位低血压综合征

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　人工流产综合征指受术者在人工流产术中或结束时，出现心动过缓，心律失常，血压下降，面色苍白，出汗，头晕，胸闷，甚至发生晕厥和抽搐。综合题目所述表现，本题选C。

　　2.恰当的处理是(　　)。

　　A.超声监护下继续人工流产操作 B.静脉注射阿托品0.5mg C.改行钳刮术 D.肌内注射缩宫素20U E.立刻行剖腹探查

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　术前应予以精神安慰，操作力求轻柔。术前宫颈管内放置利多卡因棉签可能预防其发生。一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品0.5～1mg。

　　11.(共用题目)

　　40岁经产妇，近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强镇痛药。妇科检查：子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。

　　1.本例确诊后的处置应选择(　　)。

　　A.镇痛药物治疗 B.性激素治疗 C.化学药物治疗 D.手术治疗 E.放射治疗

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　子宫肌腺病多发生于40岁以上的妇女，临床表现为经量增加、经期延长、进行性痛经，查体可见子宫均匀增大，质硬而有压痛：患者的临床变表现符合子宫肌腺病，对于子宫肌腺病的治疗，症状严重、年龄偏大、无生育要求或药物治疗无效者可采用全子宫切除，患者为经产妇，症状重，需强镇痛药，故可手术治疗。

　　2.痛经逐渐加重的原因最可能是(　　)。

　　A.功能性痛经 B.子宫腺肌病 C.子宫内膜结核 D.子宫内膜癌 E.子宫黏膜下肌瘤

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　子宫肌腺病多发生于40岁以上的妇女，临床表现为经量增加、经期延长、进行性痛经，查体可见子宫均匀增大，质硬而有压痛。痛经逐渐加重的原因为异位的子宫内膜脱落出血引起。患者的症状不符合功能性痛经、子宫内膜结核、子宫内膜癌及子宫黏膜下肌瘤。