二、A2型题

　　每一道考题是以一个小案例出现的，其下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　1.女性，19岁，学生。近1年来经常脑内反复思考问题，如做数学题时，反复核对答案，明知不对，但又无法控制，最可能的诊断是(　　)。

　　A.神经衰弱 B.焦虑症 C.癔症 D.强迫症 E.精神分裂症

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　强迫症是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格，其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过分注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均可以是强迫症的诱发因素。①强迫观念：包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑及强迫性穷思竭虑;②强迫动作：包括强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫仪式动作;③强迫意向。本题中患者表现为强迫动作中的强迫检查，故可能诊断为强迫症。

　　2.中指离断伤患者，再植术后10h，发现患指苍白，皮温低于健侧3℃，经解除包扎，解痉药物等处理，不见好转，此时应采取(　　)。

　　A.抬高患肢，保温 B.臂丛神经阻滞麻醉 C.应用抗凝溶栓药物 D.立即手术探查吻合的血管情况 E.继续观察

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　没有试题分析

　　3.

　　30岁，男性腹水病人，腹壁稍紧张，轻压痛，肝脾未触及，无颈静脉怒张，心界不大，心率90/min，律齐，无杂音，血压15/9kPa，呼吸音正常，HB为100g/L，白细胞9.8×109/L。中性70%，GPT能

　　50U，血总蛋白52g/L，清/球蛋白23/30，腹水常规：浅黄色比重1.018，Revalta(+)，细胞数为560×106/L，淋巴细胞74%，诊断最大可能是(　　)。)

　　A.肝硬化并肝癌 B.肝硬化并结核性腹膜炎 C.肝硬化并自发性腹膜炎 D.原发性肝脏腹膜转移 E.腹膜恶性肿瘤

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　没有试题分析

　　4.女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，首选的检查方法是(　　)。

　　A.X线钡剂检查 B.CT检查 C.胃液细胞学检查 D.胃液分析 E.B超

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　阵发性上腹痛，夜间加重，疼痛有季节性，有反酸，考虑为十二指肠溃疡，因此，首选检查为X线钡剂检查。X线钡剂检查是消化性溃疡诊断的重要方法之一。特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用，进一步提高了诊断的准确性。

　　5.

　　男性，25岁，发热，牙龈出血，皮肤瘀斑5天，胸骨压痛明显，肝脾肋下触及。血红蛋白70g/L，白细胞50×109/L，血小板20×109/L，骨髓：原始细胞0.90，POX(-)，PAS阳性呈粗颗柱状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常，诊断为(　　)。包

　　A.急性粒细胞白细胞 B.急性早幼粒细胞白血病 C.急性单核细胞白血病 D.急性淋巴细胞白血病 E.急性红白血病

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　没有试题分析

　　6.女性，18岁。低热，腹痛、腹泻伴腹胀2个月。体查：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列检查最有价值的是(　　)。

　　A.血培养 B.结核菌素试验 C.腹膜活检 D.腹水细菌培养 E.血沉

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　病例特点：①青年女性;②有不明原因的低热：⑤伴有腹痛、腹泻、腹胀，腹水征(+)、腹壁揉面感;④腹水为渗出液性质。腹壁揉面感为结核性腹膜炎的特征性体征之一。患者最有可能是结核性腹膜炎。下一步做腹腔镜检查及活检，有确诊价值。

　　7.男性，40岁。因肥胖、头晕、无力2年半入院，查体：BP180/120mmHg，身高170cm，体重85kg，BMI

　　29.4，向心性肥胖，满月脸，多血质，“水牛背”，皮肤有痤疮，腹壁有粗大紫纹，对确定诊断最有意义的检查结果是(　　)。

　　A.血促肾上腺皮质激素水平增高 B.血浆皮质醇水平增高 C.尿促肾上腺皮质激素水平增高 D.尿游离皮质醇增高 E.小剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇量不受抑制

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　没有试题分析

　　8.

　　建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰椎不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2h其双下肢功能遥渐恢复。该患者的脊髓伤可能是(　　)。为

　　A.脊髓震荡 B.脊髓出血 C.脊髓水肿 D.脊髓受压 E.马尾损伤

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　患者高坠伤，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，入院后2h其双下肢功能逐渐恢复。脊髓遭受强烈震荡后损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能及反射全部消失，数分钟或数小时内完全恢复，最有可能的诊断为脊髓震荡。脊髓出血、脊髓水肿、脊髓受压不会很快自发缓解。马尾神经损伤见于第2腰椎以下骨折脱位。

　　9.

　　男性，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡剂检查示：十二指肠壶腹部变形;血白细胞11×109/L，中性粒细胞0.780。诊断首先考虑为(　　)。示

　　A.慢性胃炎 B.胃溃疡 C.胃癌 D.十二指肠穿透性溃疡 E.胃黏膜脱垂

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　反酸、餐前痛多见于十二指肠溃疡，胃肠钡剂检查十二指肠球部变形进一步提示十二指肠溃疡。持续性向腰背部放射提示可能已出现穿透性溃疡。穿透性溃疡指溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等。

　　10.

　　女性，35岁，支气管哮喘重度发作2d，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱，血气分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg。进一步救治措施应为(　　)。男

　　A.静脉推注地塞米松 B.给予高浓度吸氧 C.静脉滴注5%碳酸氢钠 D.联合应用抗生素静脉滴注 E.气管插管，正压机械通气

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　重度或者危重度哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素、8受体激动药等药物治疗后，病情持续恶化者，应及时采用辅助机械通气治疗。其指证包括：神智改变，呼吸肌疲劳等。可以先使用鼻面罩等非创伤性通气方式，若无效，应及早插管机械通气。并适当使用呼气末正压通气，可以减少呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物。

　　11.

　　患者，男性，65岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近2年来劳累时有气急。查体：两肺呼吸音减弱，肺下界下移，两肺底有细小湿啰音。最可能的诊断是(　　)。，

　　A.大叶性肺炎 B.肺气肿 C.胸腔积液 D.支气管哮喘 E.气胸

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　该患者有漫长的吸烟史，加上临床表现(慢性咳嗽、咳痰、逐渐加重的气促)、肺部体征提示慢性支气管炎、肺气肿的可能性最大。而选项A，大叶性肺炎一般起病急、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。选项C，胸腔积液胸部叩诊呈实音。选项D，支气管哮喘常表现为反复喘息、呼气性呼吸困难。选项E，气胸常有突发的呼吸困难，伴明显胸痛、发绀，听诊时患侧肺呼吸音减弱、消失，叩诊鼓音。

　　12.女性，26岁，半年来无原因认为同事指桑骂槐地议论她，街上行人的举动及电视内容都针对她。为之心情烦躁，不敢上班。该病人的精神症状最可能是(　　)。

　　A.被害妄想 B.情感脆弱 C.影响妄想 D.关系妄想 E.焦虑

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　关系妄想——把一些无关自己的事和人，同自己联系起来。认为别人是针对自己做某事、说某些话。已经发生的某些事、出现的某些现象是和自己相关的，能影响自己。自己能影响别人。有的病友，把电视里的节目内容，认为和自己互动。

　　13.

　　男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹为甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为黏液脓血便。此病例的诊断为(　　)。

　　A.急性细菌性痢疾轻型(不典型) B.急性细菌性痢疾普通型(典型) C.急性细菌性痢疾中毒型 D.慢性迁延性细菌性痢疾 E.急性胃肠炎

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　轻型细菌性痢疾，粪便有黏液但无脓血，可排除A项;中毒型是有严重的脓毒血症、休克和中毒性脑病为主要表现，可排除C项;慢性型是指细菌性痢疾病史超过2个月而未愈者，可排除D项：急性胃肠炎一般无里急后重的表现，一般是先吐后泻，也可排除E项。普通型(典型)细菌性痢疾的特点是：起病急，高热伴畏寒、寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每口10多次到数十次，量少，失水不明显开始为稀便，可迅速转为黏液脓血便。

　　14.幽门梗阻病人呕吐10d，血压90/75mmHg，血钾3.1mmol/L，pH7.5，应诊断为(　　)。

　　A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性碱中毒 C.代谢性酸中毒 D.代谢性碱中毒 E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　幽门梗阻病人呕吐导致胃液丧失过多，这是外科病人发生代谢性碱中毒的最常见原因。此患者血钾3.1mmol/L(<3.5mmol/L)，pH7.5(>7.45)，属于低钾性代谢性碱中毒，选项D正确。患者无过度通气，选项E错误。

　　15.男性，35岁。因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是(　　)。

　　A.血清胃泌素测定 B.B超检查 C.X线胃肠钡剂 D.急诊胃镜检查 E.胃液分析

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　急性胃炎的确诊有赖于急诊胃镜检查。般应在大出血后24～48h进行。胃镜检查是目前诊断食管、胃和十二指B超等都不能替代它。

　　16.男性，18岁，近1年来对家人亲友变得冷淡，不去上学，不洗澡，不主动更换衣服，对与自己有关的各种事情表现得无动于衷。最可能的诊断是(　　)。

　　A.人格障碍 B.精神分裂症 C.抑郁症 D.恐惧症 E.创伤后应激障碍

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神话动的不协调，病程迁延，常可发展为精神活动衰退等特征。精神分裂症的主要症状和表现有以下几方面。①幻觉：幻想自己是超级巨人;表现为极其自大，日空一切，横行霸道，与自身的现实情况完全不符。②妄想：妄想制造出一个超级巨人：表现为对研制机器人、对人类的精神控制技术等极度热衷。③思维障碍：逻辑缺陷，常有前言不搭后语、所替非所问等常人难以理解的表述，极度的默自我为中心，其他人都被认为是利用的对象;偏执、顽固。④情感障碍：残忍、冷漠、虚伪、恶毒、嫉妒等，对人对事与常人的反应完全不同，但会伪装。没有爱的能力，只有占有欲。⑤行为障碍：常有辙烈的伤人毁物和破坏一切特别是美好事物的冲动，具有爆发性和严重性。本题中患者冷淡，不去上学，不洗澡，不主动更换衣服，对与自己有关的各种事情表现得无动于衷。存在情感障碍，故考虑诊断为精神分裂症。

　　17.

　　男性，58岁，患肝炎已10余年，因无力、食欲缺乏、腹胀20D诊断为肝炎后肝硬化(失代偿期)入院。肝功能试验显著异常，其中清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白，球蛋白比例倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是(　　)。l

　　A.全血 B.新鲜冰冻血浆 C.普通冰冻血浆 D.冷沉淀 E.清蛋白

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　肝硬化患者肝脏合成清蛋白的功能减退，加之患者食欲缺乏，故而蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍更加重蛋白质的吸收减少。同时肝硬化患者常有肝门脉高压症，大量腹水也损失很多清蛋白。故应首选清蛋白输注治疗。

　　18.男性，23岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是(　　)。

　　A.溃疡性结肠炎 B.Crohn病 C.慢性细菌性痢疾 D.肠结核 E.阿米巴肠炎

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　腹泻见于绝大多数溃疡性结肠炎患者，黏液血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便2～4次，便血轻或无：重者每日10次以上，脓血显见。粪质多为糊状，重可至稀水样。抗生素治疗对一般病例无效。

　　19.患者，55岁女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛6个月，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断最可能是(　　)。

　　A.类风湿关节炎 B.关节内游离体 C.骨关节炎 D.风湿性关节炎 E.狭窄性腱鞘炎

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者老年女性，缓慢起病，右手拇指晨起僵硬伴疼痛，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响，首先考虑诊断拇长屈肌腱鞘炎(弹响拇)。关节内游离体见于骨关节炎，好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，手指表现为有摩擦音、Heberden结节(远侧指问关节侧方增粗)。类风湿关节炎、风湿性关节炎都不会有关节弹响。

　　20.

　　患者，女，56岁，10d来咳嗽、发热38℃，自服感冒药不见好转，黄痰遥渐增多，痰量30～50ml/d，偶尔有脓血痰。白细胞19×109/L;X线胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑(　　)。胀

　　A.肺结核 B.中央型肺璃 C.支气管肺炎 D.肺脓肿 E.周围型肺癌

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　肺脓肿的X线特点为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。患者咳大量脓痰，白细胞增高，X线特征符合肺脓肿，故该患者首先考虑肺脓肿。