答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 约10%高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗(包括利尿剂)，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对于顽固性高血压，部分患者存在遗传学和药物遗传学方面的因素，多数患者还应该寻找原因，针对具体原因进行治疗，常见的原因如下：假性难治性高血压、生活方式未获得有效改善、降压治疗方案不合理、其他药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗(一般应该包括利尿剂)，血压仍未能达到目标水平。使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 老年人高血压，临床特点：①半数以上以收缩压升高为主，收缩压≥140mmHg，舒张压﹤90mmHg为单纯收缩期高血压。②收缩压和舒张压均增高的混合型。③老年人高血压患者心、脑、肾器官常有不同程度损害，靶器官并发症如脑卒中、心衰、心肌梗死和肾功能不全较为常见。④由于老年人血管弹性差，压力感受器调节血压敏感性减退，所以老年人易造成血压波动及直立性低血压，易发生心力衰竭，尤其在使用降压药物治疗时要密切观察。所以A项不符合其特点。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高血压病的并发症主要发生在心、脑、肾，并可导致心肌梗死、心律失常、心力衰竭、肾衰竭等而死亡，但目前在我国，高血压病所致的脑血管意外仍是引起死亡的最常见的原因。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为<140/90mmHg;对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应<130/80mmHg;对老年收缩期高血压患者，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发性高血压常见的症状有头晕、头痛、颈项强直、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题简单的来说就是哪个是因，哪个是果。肾性高血压(renal hypertension)，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 用于危险分层标准一般包括4个内容：血压升高水平、是否有影响预后的各种心血管危险因素、是否存在靶器官损害、是否存在相关的临床并发症情况。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值在<130/80mmHg，老年期收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 单纯性收缩期高血压收缩压≥140mmHg舒张压<90mmHg。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾性高血压常先有肾功能损害且肾损害较严重，然后出现血压升高。原发性高血压肾损害常先有高血压病史多年，而后出现肾损害，且肾损害较轻。这是两者的鉴别要点。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发性高血压并发症有：高血压危象、高血压脑病、脑血管病、慢性肾功能衰竭、心力衰竭、主动脉夹层。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉夹层疼痛发作时心动过速，血压更高。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脑血管病包括：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，短期内血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 非二氢吡啶类钙拮抗剂抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的患者中应用。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 利尿剂降血压，痛风患者禁用，明显肾功能不全患者慎用。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高钠摄入不影响钙拮抗剂降压疗效。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 钙离子拮抗剂有的(如硫氮卓酮〕可减慢心室率，有的(如硝苯地平)可反射性引起心室率加快。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 本题选E。

　　肥厚梗阻性心肌病合并高血压β受体阻滞剂能改善肥厚梗阻性心肌病患者的胸痛和劳力性呼吸困难症状 ，机制是抑制心脏交感受神经兴奋性，减慢心率，降低左心室收缩力和室壁张力，降低心肌需氧量，从而减轻流出道梗阻，美托洛尔有逆转心肌肥厚的作用，可望改善肥厚梗阻性心肌病的预后。

　　23、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质潴留、肾缺血、坏死或肾衰。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 糖尿病和高血压常合并存在，并发肾脏损害时高血压的患病率达70%-80%，高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。治疗通常在改善生活行为的基础上需要2种以上降压药物联合，ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是合理的选择，故选A。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 大多血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该老年男性病人患高血压，同时有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病肾病，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，故最佳降压药物为ACEI，钙拮抗剂对血脂、血糖等代谢无明显影响，也可以选用。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 由于ACEI制剂对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾脏保护作用，此类患者选用ACEI制剂治疗最合适。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血管扩张剂对任何原因引起的急性肺水肿(二尖瓣狭窄伴肺动脉高压除外)均有良好疗效。首选药为硝普钠。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者目前突然出现了心尖区舒张期奔马律。心率120次/分，两肺底湿性啰音。考虑出现了左心衰。

　　利尿剂的应用:间断使用，以双氢克尿噻首选，速尿多用于重度心衰;双克，速尿副作用是低钾，低氯性碱中毒，并可致血糖升高，双克还可引起尿酸增高，故糖尿病，痛风患者忌用;安体舒通，氨苯喋啶可使血钾增高，故肾功能不全时慎用。

　　增强心肌收缩力：主要应用洋地黄。

　　常用洋地黄制剂：地高辛0.25mg/天，适用于中度心衰或维持治疗;西地兰0.2~0.4mg/次，根据病情可重复使用，24h总量1.0~1.6mg，静注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次，静注，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。

　　硝普钠扩张小动脉：减少回心血量，从而减轻心脏前负荷和减轻静脉淤血。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 β受体阻滞剂适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。但是，此题中患者轻度充血性心衰症状，考虑存在心功能不全(心衰的情况)且患者存在气喘。β受体阻滞剂在严重心衰、支气管哮喘、病态窦房结综合征时是禁用的。

　　血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。

　　所以，此题考虑选ACEI。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类(注：按起病分，高血压=缓进型+急进型)。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变(Ⅲ级眼底)。如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压(注：出现了一个概念，眼底表现是关键)。急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一个发病过程的不同阶段。(注：两者的关系是早期和晚期的关系)

　　恶性高血压：舒张压≥130mmHg，易累及眼睛、肾脏等器官。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 1级高血压指收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　高血压病的危险分层

危险因素和病史	血压(mmHg)水平
	1级	2级	3级
1.无其他危险因素	低危	中危	高危
2.1～2个危险因素	中危	中危	很高危
3.≥3个危险因素或靶器官损害	高危	高危	很高危
4.临床并发症或合并糖尿病	很高危	很高危	很高危

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 索他洛尔为β-受体阻滞剂。患者既往有气喘病史，索他洛尔会加重支气管平滑肌痉挛，所以禁用。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ACEI类药物可保护肾功能，因此伴有肾病的时候应首选此类药物。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者高血压病史6年，血压250/125 mmHg，晨起床后突然头痛、烦躁、多汗、面色苍白，双肺布满中、小水泡音和少量哮鸣音，考虑是高血压三级，有可能合并急性左心衰。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 粉红色泡沫样痰是左心衰的特异性表现。

　　【正确答案】 C

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血管紧张素转换酶抑制剂可增加肾小球滤过率和肾血浆流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的微量蛋白尿，在肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压患者具有相对好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病者。β受体阻滞剂能阻断β2受体，诱发冠状动脉痉挛而降低冠脉血流量，可加重变异性心绞痛。

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