答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭)

　　Ⅰ级：无心力衰竭征象。

　　Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，主要表现为肺底啰音(<50%的肺野)，第三心音及X线胸片上肺淤血的表现。

　　Ⅲ级：重度心力衰竭，啰音大于两肺的50%。

　　Ⅳ级：出现心源性休克。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 分类有急性心力衰竭、慢性心力衰竭，没有亚急性心力衰竭之说。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 贫血引起代偿性心率和呼吸加快，体力活动时尤为明显。在进展迅速的贫血，心慌气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重贫血可引起高动力性心力衰竭，伴以水钠潴留、水肿甚至出现腹水。心脏异常在贫血治愈后可逐渐恢复。心脏杂音是贫血常伴有的体征，发生于收缩期，在肺动脉区最为清晰。

　　甲亢时，TH具有儿茶酚胺样的作用，同时又与儿茶酚胺协同作用，加强儿茶酚胺在神经、心血管和胃肠道等脏器的兴奋和刺激作用，产生cAMP，上调心脏β肾上腺素能受体基因表达，产生一系列心血管表现，心搏增强，收缩压升高，舒张压下降和脉压增大。在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出量性心脏病，表现为充血性心力衰竭。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺动脉高压引起右心室射血时压力明显增高，也是很多肺部疾病的最终结局。因此选D。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 心力衰竭是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺淤血和(或)体循环淤血的表现，故选C。心率增快、心肌肥厚与心脏扩大、有效血容量增加和心肌收缩力增强均为心功能代偿期表现，故ABDE错误。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 诱因

　　(1)治疗不当:主要为洋地黄用量不当(过量或不足)，以及合并使用了抑制心肌收缩力(维拉帕米、β受体拮抗剂)或导致水钠潴留(大剂量非留体抗炎药)的药物。

　　(2)感染:呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。

　　(3)心律失常:特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。

　　(4)肺动脉栓塞。

　　(5)体力或精神负担过大。

　　(6)合并代谢需求增加的疾病:如甲状腺功能亢进症、动静脉瘘等。

　　(7)其他。

　　感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 后负荷增加:高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 右心功能不全所致心源性水肿的发生机制主要是:有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。肝源性水肿形成主要与门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素有关。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 必要时可以使用血液超滤治疗顽固性水肿。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性心力衰竭。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 超声心动图更准确的评价各心腔大小变化及心瓣膜结构和功能，方便快捷的评估心功能和判断病因，是诊断心力衰竭最主要的仪器检查。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 心钠肽由心房肌细胞合成，当心力衰竭时，心室壁张力增加，可刺激心钠肽的释放，使血浆心钠肽的水平增高，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关，因此血浆心钠肽水平可作为评定心衰进程和判断预后的指标。若血浆心钠肽水平正常，可基本排除心力衰竭。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 下列情况不适于或需延期电复律:①病情危险且不稳定，如严重的心功能不全或风湿活动、严重电解质紊乱和酸碱不平衡;②心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或心室率可用药物控制，尤其是老年患者;③洋地黄中毒引起的心房颤动;④不能耐受预防复发的药物。所以洋地黄中毒引起的室性心动过速不宜用电复律，应给予药物治疗。故选E。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 洋地黄中毒治疗措施：立即停用洋地黄;出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因;异位快速性心律失常伴低钾血症时，可给予钾盐静脉滴注，房室传导阻滞者禁用。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 毒性反应有：1.消化道症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕血、属中枢性。尤其在应用洋地黄后曾有一度好转后又出现者。2.神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。3.心脏毒性表现：表现为各种类型的心律失常，常见的有：室性早搏二联律、三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离;洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 毒性反应有：1.消化道症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕血、属中枢性。尤其在应用洋地黄后曾有一度好转后又出现者。2.神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。3.心脏毒性表现：表现为各种类型的心律失常，常见的有：室性早搏二联律、三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离;洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。

　　18、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 室性期前收缩是洋地黄中毒常见的心律失常，以频发多源性室性期前收缩呈二联律最常见。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 洋地黄是治疗心力衰竭的主要药物。西地兰用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，根据病情可重复使用多次。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 利尿剂是唯一能控制体液潴留的药物，但不能单一治疗。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 其他药物:在心力衰竭合并心房颤动、非阵发性或阵发性室性心动过速时，由于I类抗心律失常药物(如心律平)有明显的致心律失常作用，以及不良的血流动力学效应，应尽量避免使用。Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮，相对安全有效。对LVEF<35%、用最大耐受剂量的β受体拮抗剂、并应用ACEI和MRA治疗，心率仍>70次/分，且存在症状的患者可以考虑用依伐布雷定。在某些特定人群中的研究显示肼屈嗪与硝酸甘油合用可改善心衰患者的生存率。某些研究也提示在应用ACEI、β受体拮抗剂和MRA治疗的基础上应用多不饱和脂肪酸可改善生存率。这些研究尚须进一步证实。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 左心室衰竭患者心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。第一心音减弱常见于低血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。肺部湿啰音可见于左心室衰竭，但也可见于肺部感染，无特异性。收缩中期喀喇音常见于二尖瓣脱垂。

　　23、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。随着心功能不全的加重，患者可出现于夜间入睡后突然发生胸闷、气急而被迫坐起，即夜间阵发性呼吸困难。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。

　　25、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 抢救左心衰急性肺水肿时的给氧方法是高流量鼻管给氧或加压给氧。

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性肺水肿最常见的临床表现为：

　　1)突发极度的气急和焦虑，有濒死感;(呼吸频率30～40次/分)

　　2)咳嗽，咯粉红色泡沫痰;

　　3)呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀;(血压开始时有一过性升高，随后下降)

　　4)双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音;

　　5)P2亢进，可闻及S3。

　　27、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 常见的病因有：急性冠脉综合征、急性心肌梗死的机械并发症、急性肺栓塞、高血压危象、心肌炎、快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞、其他。不包括股骨骨折。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性起病多由于急性心脏病变引起的心排血量急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性肺淤血。

　　29、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 临床中最易引起的是急性冠脉综合征，第二为急性心肌梗死的机械综合症包括：乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。所以综合选项选B。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 纽约心脏病协会(NYHA)分级适用于慢性单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。

　　Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

　　Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心功能一般采用纽约心脏病协会分级：1级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸;2级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、呼吸困难或心绞痛;3级：体力活动受限，休息活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状;4级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。本题患者从事日常活动出现症状，休息时无症状，应为心功能2级。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 按目前通用的美国心脏病学会(NYHA)心功能分级标准，该患者虽然心脏已扩大，左室射血分数减低，但目前仅在快速行走或上楼后出现症状，仍属于体力活动轻度受限。心功能诊断以Ⅱ级较为合理。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为急性心肌梗死，应行Killip分级，患者双肺底少量湿罗音，说明啰音范围<1/2肺野，应诊断为Killip分级Ⅱ级。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者有慢性二尖瓣狭窄病史，该病由于二尖瓣狭窄，左房压见渐升高，首先发生左房衰竭，进而肺淤血，肺动脉高压，发生右心衰竭，单纯二尖瓣狭窄不发生左室衰竭。该患者仅1周咳嗽、咳痰、高枕卧位、肺底湿啰音，系左房衰竭致肺淤血的表现，肝大伴压痛、下肢水肿系右心衰竭致体循环淤血的表现，故此患者为全心衰竭。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 左心衰竭的病理变化为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足。右心衰竭的病理变化为体静脉回流受阻，器官淤血。全心衰竭的病理变化为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时表现出双侧心力衰竭的特点。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者活动后心悸气急，体循环淤血征(肝大、腹水、下肢水肿)，可诊断为右心衰竭。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有双肺湿罗音，说明有急性左心衰竭。患者有颈静脉怒张、肝肿大、双下肢水肿，说明有右心衰竭。故目前患者应诊断为全心衰竭。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 顽固性心力衰竭处置的第一步是努力寻找导致顽固性心力衰竭的可能病因，并设法纠正。导致顽固性心力衰竭的可能病因包括:风湿活动、感染性心内膜炎、贫血、甲状腺功能亢进、电解质紊乱、洋地黄过量、反复肺栓塞、合并感染、大量饮酒、是否同时接受了有水钠潴留作用的药物(如皮质激素等)和(或)负性肌力作用的药物(如钙通道阻滞剂、某些抗心律失常药)。在对因治疗的基础上，还应调整抗心力衰竭治疗，并加强利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物的联合应用。必要时可使用血液超滤治疗顽固性水肿。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 活动后心悸、气短，夜间不能平卧，提示存在有心功能不全，需要做超声心动图检查明确诊断。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者心衰症状控制，出现室上性心动过速伴室性早搏考虑是洋地黄中毒导致的，需要停用洋地黄药物，应用苯妥英钠。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 毒性反应有：1.消化道症状：食欲不振最早出现，继以恶心、呕血、属中枢性。尤其在应用洋地黄后曾有一度好转后又出现者。2.神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。3.心脏毒性表现：表现为各种类型的心律失常，常见的有：室性早搏二联律、三联律、交界处逸搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离;洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 利多卡因与苯妥英钠都可以用于强心甙药物中毒的对症治疗，但是，利多卡因对于肝功不良病人静脉注射过快可以出现嗜睡或激动不安、感觉异常等不良反应，而题中患者肝脏肿大，所以从用药安全的角度考虑本题最妥当的答案为C。

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片剂0.25mg/片，7天后达稳态，这是目前推荐的维持量给药法。考虑该患者剂量不够，故可选A。

　　下列情况可考虑复律：①基本病因去除后房颤持续存在，如甲状腺功能亢进、二尖瓣病变手术后;②由于房颤的出现使心力衰竭加重而用洋地黄类制剂疗效欠佳者;③有动脉栓塞史者;④房颤持续一年以内，心脏扩大并不显著且无严重心脏病损者;⑤房颤伴肥厚型心肌病者。

　　下列情况不宜复律：①房颤持续一年以上，且病因未去除者;②房颤伴严重二尖瓣关闭不全，且左房巨大者;③房颤心室率缓慢者(非药物影响);④合并病窦综合征的阵发性房颤;⑤复律后难以维持窦性心律者。

　　所以，该患者不应用直流电同步电复律。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据题中患者的临床表现，可以判断患者并发急性左心衰竭，首选药物为洋地黄类强心药，因此选择毛花苷C。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 低分子右旋糖酐可以扩充血容量，增加心脏负荷，所以不宜使用。地高辛在此处是用于房颤的治疗。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者心界向左下扩大，为左心室肥大的表现，没有右心室肥大的体征(右心室肥大心界应向左扩大)，不能诊断为肺源性心脏病 (多为右心衰)从题干上来看，很难看出是COPD急性加重期还是左心衰引起的肺水肿。氨茶碱能够同时用于COPD喘息型和心源性哮喘，故可选用氨茶碱以缓解哮喘症状。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底湿啰音，为左心衰典型的临床表现。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者有明显的哮喘症状，但尚不能辨别是心源性哮喘还是支气管哮喘，这种情况下，可静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者风心病5年，经常出现阵发性呼吸困难，超声心动图检查示二尖瓣中度狭窄，考虑左心衰的可能性大。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心衰的治疗：目前主要是淤血的症状比较重，心率不快，考虑使用利尿剂更合适。

　　22、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为急性左心衰，伴血压高，硝普钠为动静脉血管扩张剂能迅速扩张血管，减轻心脏负荷，纠正心衰。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 此题因为患者高血压合并心梗，选ACEI类更合适。

　　如果题目中有“合并急性左心功能不全”需要选用硝普钠，因为症状较重，需要尽快扩血管治疗。但是如果没有“合并急性左心功能不全”，更符合ACEI的适应证“肾、糖、衰、亡”所以选卡托普利更合适。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 严重高血压导致急性心衰肺水肿发作时，降压、扩张动静脉、强心、利尿是较好的治疗方案。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β受体阻滞剂因其负性肌力作用，仅用于慢性心衰的治疗，禁用于急性心衰。本例突发气急，咳粉红色泡沫样痰，双肺湿啰音，应考虑急性左心衰竭。

　　26、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 陈旧性广泛前壁心肌梗死7年病史的老年男性，活动后胸闷、心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P 120/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。急性左心衰竭、心源性哮喘可能性大。V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白正常可排除再发急性心肌梗死。无气道梗阻、肺动脉栓塞、支气管哮喘的相关病史和提示。

　　27、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，双肺底湿啰音，为左心衰典型的临床表现。

　　28、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性左心力衰竭常由前面提到的诱因导致急性加重。常见的病因有：

　　1.急性冠脉综合征(ACS)。

　　2.急性心肌梗死的机械并发症乳头肌断裂所致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂和心脏压塞。

　　3.急性肺栓塞。

　　4.高血压危象。

　　5.心肌炎。

　　6.快速性心律失常和严重心动过缓/传导阻滞。

　　7.其他。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 颈静脉怒张，肝大，双下肢压陷性水肿是体循环淤血表现，提示右心衰，右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期，从备选答案看只能选B。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄时通过二尖瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不会增强。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者呼吸困难，心悸，气短，少尿，下肢浮肿1年余，呼吸困难加重。左心室射血分数30%。正常情况下，左室射血分数为≥50%，若小于此值即为心功能不全。考虑是慢性心力衰竭。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者表现为全心衰，慢性心衰的症状持续一个月，既往无特殊病史，超声心动显示左右心室扩张、弥漫性运动不良，支持扩张性心肌病的诊断。心肌炎也可以出现心室扩张、运动不良，但是一般病史比较短，多于感染后四周左右发病。患者既往无高血压及冠心病的病史(二者以左心受累常见)，没有心慌、手抖、消瘦等甲亢的临床表现，故以上三个诊断可以排除。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 出现感染(咽痛、咳嗽、咯痰)后病情加重。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑是慢性心力衰竭的患者，心脏移植明显延长终末期心力衰竭患者的寿命，但是患者目前较年轻，症状也没有那么重，所以不选心脏移植。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 颈静脉怒张，肝大，双下肢压陷性水肿是体循环淤血表现，提示右心衰，右心衰由肺动脉高压所致，常见者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期，从备选答案看只能选B。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄时通过二尖瓣的血流量减少，故心尖部第二心音不会增强。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者突发气急，咳粉红色泡沫样痰(此为急性左心衰的特征性痰液)，双肺闻及细湿罗音及哮鸣音，血压220/130mmHg，应诊断为高血压合并急性左心衰。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 吗啡可以治疗急性左心衰，但是伴有颅内出血、神志障碍者，属于禁忌。虽然氨茶碱可引起心率增快、心悸、心律失常，也不太适合使用，但是相对比而言，吗啡更不适合。

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