再生障碍性贫血

　　一、概念

　　再生障碍性贫血(AA)，简称再障，是一种由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。

　　二、病因及发病机制★★

　　1.药物及化学毒物：氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等;

　　2.病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。临床上可见到乙型肝炎相关的再生障碍性贫血病例;

　　3.长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA的复制，抑制细胞有丝分裂，干扰骨髓细胞生成，造血干细胞数量减少。

　　4.其他因素：如阵发性睡眠性血红蛋白尿、系统性红斑狼疮、胸腺瘤等”。

　　5.发病机制：造血干细胞受损、造血微环境异常等。

　　【经典例题】再生障碍性贫血的主要发病机制是

　　A.骨髓造血功能衰竭

　　B.红细胞破坏过多

　　C.红细胞寿命缩短

　　D.造血原料缺乏

　　E.红细胞内在缺陷

　　『正确答案』A

　　『答案解析』再生障碍性贫血发病机制①造血干细胞受损：骨髓CD34+细胞较正常人明显减少;②造血微环境异常;③免疫因素：包括T辅助细胞I型(Thl)、CD8+T抑制细胞和γδTCR+T细胞比例增高,患者血清和骨髓中γ-干扰素和TNF水平增高，具有抑制造血作用等。

　　三、临床表现

　　贫血、出血、感染，肝脾一般不大。

　　按起病缓急和病情轻重临床分为重型再障(急性)和非重型再障(慢性)两型。

　　三、实验室检查×

　　1.血象：全血细胞减少;重型再障具备以下三项中的两项：

　　①网织红细胞的绝对值减少<15 × 109 ;

　　②中性粒细胞绝对值<0.5 × 109 ;

　　③血小板<20 ×109

　　2.骨髓象

　　重型再障多部位增生极度减低，造血细胞极度减少;慢性再障增生程度不一，多数减低，但非造血细胞(如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞)增多;巨核细胞均明显减少或缺如。

　　四、诊断与鉴别诊断★★★

　　1.诊断

　　全血细胞减少;网织红细胞绝对值减少;体检一般无肝、脾大。骨髓多部位增生减低或重度减低。除外引起全血细胞减少的其他疾病，一般抗贫血药物治疗无效。

　　2.鉴别诊断

	相同点	鉴别要点
再生障碍性贫血（AA）	全血细胞减少，一般无肝、脾大	骨髓多部位增生减低或重度减低
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）	典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少	蔗糖溶血试验及酸溶血试验（Ham试验）阳性； 尿含铁血黄素试验（Rous试验）阳性； 骨髓或外周血可发现CD55、CD59的各系血细胞
骨髓增生异常综合征（MDS）	难治性贫血有全血细胞减少	但骨髓多增生活跃或以上，有病态造血表现，可有染色体核型异常等
低增生性急性白血病	全血细胞减少，骨髓增生低下	骨髓中原始或幼稚细胞的比例已经达到诊断急性白血病的标准

　　【经典例题】男，44岁，头晕、乏力、面色苍白3年。巩膜轻度黄染，脾肋下2cm。血红蛋白56g/L，红细胞1.8×1012/L，白细胞2.2×109/L，血小板32×109/L。骨髓增生减低，但红系增生，以中、晚幼红为主，尿Rous试验(+)，Ham试验(+)，首先考虑

　　A.缺铁性贫血

　　B.巨幼细胞贫血

　　C.再生障碍性贫血

　　D.阵发性睡眠性血红蛋白尿

　　E.自身免疫性溶血性贫血

　　『正确答案』D

　　『答案解析』阵发性睡眠血红蛋白尿，实验室检查蔗糖溶血试验及酸溶血试验(Ham试验)阳性; 尿含铁血黄素试验(Rous试验)阳性;

　　五、治疗★★★

　　(一)重型再障的治疗

　　1.对症及支持治疗 控制感染、输血、止血等。

　　2.造血干细胞移植：

　　多采用HLA(人类白细胞抗原)配型相合的同种异基因造血干细胞移植。一般年龄在40岁以下、输血较少者成功率较高。

　　3.免疫抑制治疗：

　　①抗胸腺细胞球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。

　　②环孢素可选择性作用于T淋巴细胞而治疗再障，适用于所有再障。

　　4.造血生长因。

　　(二)慢性再障的治疗：

　　用雄激素促进造血，常选用4种中的一种：丙酸睾酮、司坦唑醇(康力龙)、达那唑、十一酸睾酮(安雄)。不良反应有男性化作用、肝损害、肝内胆汁淤积、钠水潴留等。

　　造血生长因子：适用于全部再障尤其是重型再障。

　　【经典例题】慢性再障的治疗首选

　　A.丙酸睾丸酮肌内注射

　　B.造血干细胞移植

　　C.维生素B12肌注

　　D.抗胸腺球蛋白

　　E.肾上腺糖皮质激素口服

　　『正确答案』A

　　『答案解析』慢性再障的首选治疗药物：丙酸睾酮、司坦唑醇(康力龙)、达那唑、十一酸睾酮(安雄)。不良反应有男性化作用、肝损害、肝内胆汁淤积、钠水潴留等。

　　【经典例题】可进行骨髓移植治疗的贫血是

　　A.巨幼细胞性贫血

　　B.再生障碍性贫血

　　C.自身免疫性溶血性贫血

　　D.慢性病贫血

　　E.缺铁性贫血

　　『正确答案』B

　　『答案解析』骨髓移植的治疗通常针对骨髓造血功能障碍的疾病，所以是再障。