产褥感染

　　产褥感染、产科出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠期高血压疾病仍是目前导致孕产妇死亡的四大病因。

　　【定义】

　　产褥感染：是指分娩时或产褥期生殖道受到病原体侵袭，引起局部和全身的炎性变化。其发病率6%。

　　产褥病率：分娩24h以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次≥38℃。

　　产褥病率的大部分原因是产褥感染，但也包括生殖道以外的感染，如：上呼吸道感染、泌尿道感染等。

　　【病因】

　　【临床表现】

　　发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。

　　【致病菌】

　　生殖道内有大量的寄生菌，这些非致病菌在特定环境下可致病，称条件致病菌。

　　需氧链球菌 是外源性感染的主要致病菌 。β-溶血性链球菌 致病力最强，播散快、能产生致热外毒素和溶组织酶, 引起重症感染，甚至败血症。临床特点为发热早、寒战、体温≥38℃，心率快;强!快!重!急!

　　大肠杆菌 正常时寄生于外阴、阴道，产褥期迅速繁殖产生内毒素,是引起菌血症和感染性休克最常见的病原菌。

　　厌氧类链球菌 消化道球菌、链球菌 存在于正常阴道内，在一定诱因下大量繁殖，与大肠杆菌混合感染 引起异常恶臭味。——最常见 !

　　葡萄球菌 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口化脓性炎症;表皮葡萄球菌存在于阴道内，引起的感染较轻;

　　类杆菌属 厌氧G-杆菌，产色素类杆菌等可加速血液凝固，引起感染临近部位血栓性静脉炎。

　　厌氧芽孢梭菌 主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而产气及溶血。不仅导致局部炎症，甚至可以引起溶血、黄疸、血红蛋白尿、急性肾衰、循环衰竭、气性坏疽而死亡。一般不常见，见了不一般 !

　　支原体、衣原体 解脲脲原体、人型支原体和沙眼衣原体均可在女性生殖道内寄生，引起感染，但其感染多无症状，临床表现轻微 。

　　【感染途径】

　　(1)内源性感染 正常孕妇生殖道寄生的病原体大量繁殖引起的感染;

　　(2)外源性感染 由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等引起的感染;

　　【病理生理】

　　(一)急性外阴、阴道、宫颈炎

　　外阴：局部灼痛、下坠、伤口红肿、发硬、裂开、脓液流出;坐位困难

　　阴道：黏膜充血、伤口脓性分泌物

　　宫颈：裂伤感染向深部组织扩散，引起盆腔结缔组织炎

　　全身症状：可有低热

　　(二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎

　　全身表现：高热、头痛、白细胞增高;

　　子宫内膜炎：大量脓性分泌物，恶露多有臭味;

　　子宫肌炎：下腹痛、压痛、子宫复旧不良;

　　(三)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

　　寒战、高热、头痛、白细胞升高(全身症状)

　　下腹痛伴肛门坠胀(局部症状)

　　下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛、触及炎性包块，附件区条索样肿物(输卵管)。严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。(局部体征)

　　若为淋球菌感染，可在局部形成脓肿，高烧不退，白细胞持续升高，中性粒为主、核左移。

　　(四)急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎

　　全身中毒症状：高热、恶心、呕吐;

　　体征：下腹部、甚至全腹部有压痛、反跳痛

　　腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连;

　　若脓肿波及肠管：腹胀、腹泻、里急后重;

　　(五)血栓性静脉炎

　　厌氧菌侵及盆腔各静脉，促成凝血;

　　(1)盆腔内血栓静脉炎：

　　寒战、高热反复发作，产后1～2周多见，持续数周反复发作。

　　(2)下肢血栓性静脉炎 ：

　　病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为驰张热、下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿” 。

　　辅助检查：彩超

　　(六)脓毒血症、败血症

　　败血症：大量细菌入血并繁殖

　　脓毒血症：化脓菌感染血栓脱离入血循环，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿。

　　症状：高热、寒战、全身中毒症状、感染中毒性休克

　　辅助检查：血培养

　　【诊断】

　　病史及分娩经过：产后发热首选考虑产褥感染

　　全身及局部检查：确定病变部位、妇检、B超、CT、MRT

　　实验室检查：确定病原体

　　1.宫颈分泌物、脓肿穿刺、后穹窿穿刺涂片镜检

　　2.血培养

　　3.病原体抗原和特异抗体检测

　　4.检测血清C反应蛋白>8mg/L，有助于早期诊断感染 。

　　【治疗】

　　【例题】

　　关于产褥感染的来源，错误的是(　)

　　A.孕妇阴道或肠道的细菌

　　B.妊娠末期性交

　　C.医护人员呼吸道

　　D.产科手术器械

　　E.注射催产素

　　【答案】E

　　【例题】

　　住院产妇，于产后第4天出现寒战后高热，检查下腹部有压痛，恶露臭味儿明显，子宫复旧不良。初步判断该孕妇的病原菌可能为(　)

　　A.金黄色葡萄球菌为主

　　B.β-溶血性链球菌为主

　　C.产气荚膜杆菌为主

　　D.厌氧性链球菌为主

　　E.肺炎球菌为主

　　【答案】D