无排卵功血

　　※ 无排卵功血比较

　　类型 时间病因卵泡FSH/LH测定

　　青春期 初潮后

　　1～2年 生殖轴反馈调节

　　机制未成熟 有泡长

　　无泡排FSH低下

　　LH无高峰

　　生育期短期

　　长期 应激干扰

　　病理因素

　　围绝经期 绝经前

　　1～2年卵巢功能衰退

　　对中枢反应下降 卵泡夭折 FSH升高

　　LH无高峰

　　【病理生理】

　　﹟不规则出血——周期、经期、经量都不正常。

　　1)半数人表现为：先停经数周～数月，然后出血不止，量多，长达2～3周或更长，不易自止，要靠医疗手段才能止血。(高水平状态突破性出血)

　　2)半数人一开始：就是持续的不规则出血，量较少，时有时无。断断续续，淋漓不净，可长达1～2月。(低水平状态突破性出血)

　　来了不走

　　走了不来

　　【诊断】

　　1.详细询问病史：

　　了解异常子宫出血的类型、发病时间;

　　出血前有无停经史及以往治疗经过;

　　年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史;

　　全身与生殖系统有无相关疾病。

　　2.全身检查及盆腔检查：

　　→排除器质性病变。

　　3.辅助检查：

　　常规化验血常规、出凝血时间、血小板。酌情检查血或尿β-HCG。

　　→确定有无继发性贫血，排除血液系统疾病。

　　4.诊断性刮宫或宫腔镜下活检：

　　适应症：已婚患者、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素。

　　目的：1/止血(彻底刮宫);

　　2/明确子宫内膜病理诊断。

　　结果：经前期或月经来潮6小时内，见增生期内膜，可确诊为无排卵性宫血。

　　【鉴别诊断】——其它能引起异常子宫出血的疾病。

　　1)生殖器官肿瘤。

　　2)生殖器官感染。

　　3)妊娠并发症及异常妊娠。

　　4)性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血。

　　5)生殖道损伤。

　　6)全身性疾病。

　　无排卵性功能失调性子宫出血的临床表现不包括

　　A.月经周期紊乱

　　B.出血期下腹部疼痛

　　C.出血量时多时少

　　D.停经后较多量阴道流血

　　E.经期长短不一

　　【正确答案】B

　　怀疑为无排卵性功能失调性子宫出血，理想的取内膜活组织检查的时间应为

　　A.月经来潮6小时内

　　B.月经干净后3日

　　C.月经周期中间

　　D.月经第5日

　　E.月经第1日

　　【正确答案】A

　　【治疗】

　　◆支持治疗;纠正贫血、预防感染、加强营养等;

　　◆药物治疗：一线治疗。

　　(一)治疗原则

　　1)青春期及生育年龄无排卵性功血：

　　→止血、调整周期、恢复排卵。

　　2)更年期功血：

　　→止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变。

　　(二)治疗手段

　　1)性激素止血：

　　出血量多时应尽快止血，可选用较大量性激素治疗，以达到较快止血目的。

　　2)诊刮 + 抗生素：

　　诊刮后一般出血常会明显减少，但如出血是由于子宫炎症所引起，刮宫减少出血效果不满意，应加用有效抗生素治疗。

　　(三)治疗方法

　　一般治疗：

　　1/ 止血药;

　　2/ 宫缩药;

　　3/ 补血药、严重贫血者应输血;

　　4/ 长期出血易继发感染，应加抗生素;

　　5/ 加强营养、改善体质，出血多时酌情休息。

　　止血治疗：

　　对于大量出血患者：要求在性激素治疗6～8小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断。

　　包括：①雌孕激素联合用药

　　②雌激素

　　③孕激素

　　④雄激素

　　⑤含孕酮或左炔诺孕酮的IUD

　　⑥其他

　　①雌孕激素联合用药：

　　优势：效果优于单一药物。

　　适应症：青春期和生育年龄功血时常常有效。

　　药物：口服避孕药。急性大出血，病情稳定，可用复方单相口服避孕药。

　　用法：为每次1～2片，每8～12小时1次，血止3天后逐渐减量至每日1片，维持至21日周期结束。

　　②雌激素止血：

　　原理：应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜增生，短期内修复创面而止血。

　　适应症：主要用于青春期功血。

　　* 用于急性大量出血者：大剂量给药;

　　* 间断性少量长期出血者：给生理替代剂量。

　　禁忌证：存在血液高凝状态者，有血栓性疾病史者。

　　用法：

　　①大剂量用至血止;

　　②血止后，每3日递减1/3量直至维持量(如结合雌激素为每日0.625～1.25mg;戊酸雌二醇每日1mg)，持续到血止后21日左右。

　　③雌激素停药前7～10日，加用甲羟孕酮10mg，每日1次，同时停药后发生撤退性出血，一般7日内血止。

　　③孕激素：

　　适应症：适用于体内已有一定雌激素水平的患者。

　　药物：常用大剂量高效合成孕激素止血，如甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮(妇康片)等。

　　用法：血止后每3日递减1/3量至维持量，持续到血止后第21日停药，停药3～7日后发生撤退性出血。

　　④雄激素止血：

　　作用机制：间接止血。雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。

　　适应症：适用于绝经过渡期功血。

　　方法：丙酸睾丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。

　　注意：大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其立即修复，单独应用止血效果不佳。

　　⑤含孕酮或左炔诺孕酮的IUD：

　　孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少出血。

　　⑥其他止血药：仅有辅助止血作用。

　　如前列腺素合成酶抑制剂氟芬那酸;

　　抗纤溶药氨基己酸或氨甲环酸;

　　促凝药血凝酶(立止血)等。

　　调整月经周期：

　　①雌、孕激素序贯疗法;

　　②雌、孕激素联合;

　　③对绝经过渡期：可采用月经周期后半期服用甲羟孕酮8～12mg/d，连用10～12日。也可使用宫内孕激素释放系统，可有效治疗功血。

　　①雌、孕激素序贯疗法：

　　作用机理：模拟自然月经周期中卵巢内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。

　　适应症：适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。

　　方法：

　　1)先用雌激素：连用21天;

　　2)第11天起加用孕激素，连用10天，与雌激素同时用完;

　　3)雌、孕激素同时停药，停药后3～7天出血;

　　4)于出血第5天，重复人工周期;

　　5)连续使用3个周期后，患者多能自发排卵。

　　②雌、孕激素联合：

　　适应症：适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。

　　方法：

　　* 复方炔诺酮片(口服避孕药1号)全量或半量。

　　* 出血第5天起，每晚1片，连服21天，撤药后出血。

　　* 连用3个周期。

　　促排卵治疗：

　　适应症：适用于育龄期功血，尤其是不孕患者。

　　青春期功血，一般不主张使用促排卵药物。

　　药物：(1)枸橼酸氯米芬(CC)

　　(2)绒促性素(hCG)

　　(3)尿促性素(HMG)

　　(1)氯米芬(CC)：

　　①原理：

　　②适应症：适用于体内有一定水平雌激素的患者。

　　③方法：于出血第2～5日起，每晚口服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至100～150mg/d;

　　④注意：若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠;

　　⑤效果：排卵率约为80%。

　　(2)绒促性素(hCG)

　　①原理：有类似LH作用而诱发排卵。

　　②适应症：适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。

　　③方法：B超监测卵泡发育接近成熟时，大剂量肌肉注射hCG(绒促性素)5000～10000IU以诱发排卵。

　　—— 促泡排!

　　(3)绝经期促性腺激素(尿促性素HMG)

　　——每支含FSH及LH各75U。

　　①原理：FSH刺激卵泡发育成熟，所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。

　　②方法：

　　单用时：从月经第5日起每日2支;

　　联用CC/HMG时：从月经第3日起每日应用CC1OOmg，连用5日，之后加用HMG1～2支。

　　用药后当优势卵泡直径达到18mm及子宫内膜达到8mm以上时，肌内注射HCG5000～10 000IU，注射后2日内性交。

　　③注意：使用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征。

　　—— 促泡长!

　　手术治疗：

　　1)刮宫术，最常用，明确诊断+止血。

　　更年期应常规在子宫镜下分段诊刮，以排除细小器质性病变，再用激素治疗。

　　2)宫腔镜下子宫内膜电凝、激光或热疗：

　　仅适用于经量过多的绝经过渡期功血患者或激素治疗无效且无生育要求的生育期功血患者。

　　3)子宫切除术：很少用。仅适用于：

　　病理报告为内膜复杂型增生过长，甚至已发展为子宫内膜不典型增生;

　　经正规保守治疗无效，导致严重贫血。

　　下面哪项不是无排卵型功血的特点

　　A.好发于更年期和青春期

　　B.基础体温单相

　　C.阴道涂片示中、高度雌激素影响

　　D.内分泌测定示FSH持续低水平，LH无高峰形成，雌激素水平不稳定，无孕激素

　　E.内膜病理示分泌不良

　　【正确答案】E

　　高水平雌激素突破性出血典型的表现是

　　A.停经后出血，同月经

　　B.阴道淋漓出血

　　C.经前淋漓

　　D.经前经后淋漓

　　E.停经后大量出血

　　【正确答案】E

　　29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是

　　A.量少粘稠

　　B.量少稀薄

　　C.量多粘稠

　　D.量多稀薄

　　E.量极少，不易取出

　　【正确答案】D

　　女性，46岁，近半年月经不规则，现停经60天，阴道流血12天，量时多时少。妇科检查：宫颈光滑，子宫稍大，质中等硬，双侧附件无异常，为明确诊断最恰当的检查方法是

　　A.尿妊娠试验

　　B.基础体温测定

　　C.宫颈刮片细胞学检查

　　D.诊断性刮宫

　　E.子宫输卵管碘油造影

　　【正确答案】D

　　无排卵性功能失调性子宫出血时，应为

　　A.月经第5～6日刮宫见子宫分泌反应内膜

　　B.经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良

　　C.经前1日刮宫见子宫内膜增生期改变

　　D.经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变

　　E.刮宫为蜕膜

　　【正确答案】C