【大纲】

　　(1)概念

　　(2)分类

　　(3)病理

　　(4)辅助检查

　　(5)治疗

　　(一)概念

　　风湿性疾病——泛指影响骨、关节及其周围软组织(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等)的一组疾病。

　　可以是系统性的，也可以是局限性的;

　　可以是器质性的，也可以是功能性的。

　　病因：感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、遗传性、肿瘤性等。

　　【常考的一个结论】

　　包括各种关节炎在内的弥漫性结缔组织病是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。

　　结缔组织病(CTD)的特点

　　1.属自身免疫性疾病，免疫功能紊乱是其发病基础。

　　2.血清中存在多种自身抗体。

　　3.多系统损害。

　　4.病理基础：血管和结缔组织慢性炎症。

　　5.对糖皮质激素和(或)免疫抑制剂的治疗有一定反应。

　　(二)分类——7

　　1.弥漫性结缔组织病：

　　RA、SLE、原发性干燥综合征、肌炎/皮肌炎、系统性硬化病、系统性血管炎等。

　　2.脊柱关节病：

　　强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、未分化脊柱关节病、Reiter综合征。

　　补充TANG： Reiter综合征

　　眼炎-关节炎-尿道炎综合症

　　3.退行性变：骨关节炎。

　　4.晶体相关性关节炎：痛风、假性痛风。

　　5.感染相关性风湿病：反应性关节炎、风湿热等。

　　6.肿瘤相关性风湿病：原发性(滑膜瘤、滑膜肉瘤)，继发性(多发性骨髓瘤、转移瘤)。

　　7.其他：如回文性风湿症、骨质疏松、纤维肌痛症等。

　　(三)病理特点

　　痛风：尿酸盐结晶沉积在关节导致炎症;

　　其余大部分：因免疫反应所致。表现：

　　大量淋巴、巨噬、浆细胞的浸润和聚集;

　　常见的共同病理改变——血管炎症，导致管壁增厚、管腔狭窄、局部组织缺血——相应的临床表现。

　　A.SLE——小血管炎;

　　B.类风关——滑膜炎;

　　C.强脊——附着点炎;

　　D.骨关节炎——关节软骨变性;

　　E.干燥综合征——外分泌腺体炎症;

　　F.多发性肌炎/皮肌炎——肌炎;

　　G.血管炎——大、中、小动、静脉炎;

　　H.系统性硬化病——皮下纤维组织增生。

　　警惕B型题!

　　(四)辅助检查

　　1.自身抗体——特别重要!

　　(1)抗核抗体(ANA)谱：是结缔组织病的筛查抗体。

　　SLE——抗Sm抗体、抗双链DNA抗体;

　　干燥综合征——抗SSA和抗SSB抗体( sjogren’s syndrome );

　　肌炎/皮肌炎——抗Jo-1抗体;

　　系统性硬化病——抗Scl-70抗体(硬化——sclerosis)。

　　(2)抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)——类风关，尤其是早期类风关的诊断，特异性高。

　　(3)类风湿因子(RF)——类风关，但特异性较差：多种CTD、某些感染、肿瘤以及5%的正常人群中也可以检测到。再次强调!RF阳性不一定是，RF阴性也不一定不是类风关。

　　(4)抗磷脂抗体：

　　包括：抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。

　　与血小板减少、动静脉血栓、病态妊娠有关。

　　(5)抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：

　　对血管炎，尤其是Wegener肉芽肿、显微镜下多动脉炎的诊断和活动性判定有帮助，其中丝氨酸蛋白酶-3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO)成分与血管炎关系最密切。

　　2.补体：血清总补体以及补体C3 、C4成分降低——SLE。

　　3.关节滑膜组织和滑液检查——临床诊断和科研。

　　4.影像学检查：X线、超声、CT与MRI——诊断和随访评价。

　　(五)治疗——3类药物：NSAID、激素、DMARD。

　　1.非甾体抗炎药(NSAID)——与《药理学》结合紧密。

　　机制：抑制环氧化酶(COX)的活性，使炎症介质前列腺素的产生减少——抗炎、镇痛。

　　COX有两种同工酶，其中：

　　COX-1产生的前列腺素主要存在于胃肠道黏膜、肾脏和血小板，用于维持细胞和组织的正常功能;

　　COX-2 产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致局部红、肿、热、痛。

　　因此，抑制COX-2能够起到抗炎镇痛的疗效，而抑制COX-1则可能导致不良反应，如胃肠道不适，严重者可发生溃疡，甚至出血或穿孔。

　　芬必得、扶他林的作用机制相同，但对COX-1和COX-2抑制的程度有一定差异。

 

　　塞来昔布——COX-2的高度选择性抑制剂——胃肠道不良反应轻。

　　【注意】

　　NSAID可能会增加发生心血管事件的风险性，还可导致间质性肾炎、肝功能损伤、过敏反应。

　　原则：能短时间不长时间，能小量不大剂量，不联合口服用药，用药过程中严密监测和随访。

　　NSAID可减轻炎症、改善症状，但不能控制原发病的进展——需与激素或DMARD联合使用。

　　2.糖皮质激素——一线药物。

　　机制(详见《药理学》)：

　　抑制磷脂酶活性，减少花生四烯酸合成，从而前列腺素和白三烯等炎性介质的合成减少;

　　抑制致炎性细胞因子的生成;

　　稳定溶酶体膜;

　　降低毛细血管通透性、干扰补体激活等。

糖皮质激素的种类		在CTD治疗中的应用（TANG整理）
短效	氢化可的松	抗炎作用较弱，临床应用较少
中效	泼尼松	口服可选
	泼尼松龙	有肝损害者（不能将泼尼松有效地转化）
	甲泼尼龙	冲击治疗的首选——抗炎活性更强
	曲安西龙	泼尼松或泼尼松龙疗效不佳者（抗炎作用强，但类固醇肌病较多，价格高）
长效	地塞米松 倍他米松	半衰期长，不良反应大，临床应用有限

　　【激素给药方式】

　　1.全身用药，最常见。

　　口服给药——每晨8时顿服，待病情平稳后逐渐过渡为隔日给药。活动期可将每日总量分为2～4次服用。

　　静脉给药——危急状态。

　　2.局部给药——关节腔内注射或鞘内注射给药。

　　【激素的不良反应】详见《药理》

　　①向心性肥胖;

　　②高血压;③糖尿病;④高脂血症;

　　⑤诱发或加剧消化性溃疡，甚至消化道出血或穿孔;

　　⑥诱发或加重感染;

　　⑦骨质疏松;⑧股骨头无菌性坏死;

　　⑨伤口愈合迟缓;

　　⑩生长发育迟缓;皮肤变薄、痤疮、多毛。

　　3.改变病情抗风湿药(DMARD)

　　机制：抑制免疫反应，可减缓或者阻止关节破坏以及疾病的进展，预防残疾。

　　包括：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、吗替麦考酚酯等。

　　生物制剂DMARD——疗效卓越。

　　机制：选择性抑制炎性细胞因子或者免疫活性细胞，不仅可以减轻炎症、控制骨质破坏，而且可以阻止疾病进展。

　　包括：肿瘤坏死因子拮抗剂，如英(夫)利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普。

【实战演习】 　　1.风湿性疾病是指 　　A.过敏性疾病 　　B.累及关节及周围软组织的一大类疾病 　　C.嗜酸粒细胞增多的一类疾病 　　D.病毒感染的一类疾病 　　E.血尿酸增高的一组疾病
	【参考答案】B

2.关于风湿性疾病的概念下列哪种说法是正确的 　　A.风湿病就是胶原性疾病 　　B.风湿病就是结缔组织病 　　C.风湿病只包括风湿热和类风湿性关节炎 　　D.风湿病、结缔组织病、胶原病均是同范畴的疾病 　　E.结缔组织病、胶原病仅是风湿病的一部分，不能互相等同
	【参考答案】E

3.不属于弥漫性结缔组织病的是 　　A.系统性红斑狼疮 　　B.类风湿关节炎 　　C.干燥综合征 　　D.Reiter综合征 　　E.硬皮病
	【参考答案】D