消化道大出血——主要是“上”

　　(一)病因

　　1.消化性溃疡

　　2.食管胃底静脉曲张破裂

　　3.急性糜烂性出血性胃炎

　　4.胃癌

　　5.胆道出血

　　(二)临床表现—主要取决于出血量及出血速度。

　　1.呕血与黑便

　　2.失血性周围循环障碍

　　3.血液学改变——正细胞正色素、大细胞性、小细胞低色素

　　4.氮质血症

　　5.发热——与体温调节中枢失血有关

　　(三)诊断——四步走

　　1.上消化道出血诊断的确立

　　2.严重程度的估计和周围循环状态的判断

　　3.出血是否停止?

　　4.病因?

　　1.上消化道出血诊断的确立

　　2.严重程度的估计和周围循环状态的判断

　　(1)初步判断

每日出血量	5 -10ml	50 -100ml	胃内血量250 -300ml	<400ml	400 - 500ml	短时间内>1000ml
对机体影响	粪便潜血（+）	黑粪	呕血	不引起全身症状	头晕、心慌、乏力等全身症状	周围循环衰竭

　　(2)最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。

　　——关键指标：血压和心率。

　　由平卧位变为坐位时，血压下降(>15～20mmHg)、心率加快(>10次/分)——血容量明显不足。

　　收缩压<90mmHg、心率>120次/分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态——积极抢救。

　　3.出血是否停止?

　　不能以黑粪作为判断指标(肠道积血需3日才能排尽)。

　　4.病因?

　　(1)临床与实验室检查提供的线索——简单。

　　(2) 急诊胃镜(出血后24～48小时内进行)——明确病因的首选。

　　(3)X线钡餐检查——在出血停止数天后进行。

　　(四)治疗——首位：抗休克。

　　1.积极补充血容量，关键——输足全血。

　　紧急输血指征(重要!TANG)①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;

　　②血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%;

　　③失血性休克。

　　2.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血——特殊：出血量大、再出血率高、死亡率高。

　　药物——血管加压素+硝酸甘油(常选);生长抑素(首选、贵)。

　　内镜——重要!

　　气囊压迫

　　手术或TIPS

　　(2)其他病因所致：

　　药物——抑酸药：常规给予H2R拮抗剂或PPI。

　　pH>6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在才能有效发挥;

　　pH<5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。

　　抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。

　　2)内镜、手术、介入