克罗恩病/溃疡性结肠炎

	结肠克罗恩病（全）	溃疡性结肠炎（半）
症状 病变分布 肛门周围病变 直肠受累 末段回肠受累 肠腔狭窄 瘘管形成 内镜表现 组织学特征	有腹泻，但脓血便少见 节段性 常见 少见 多见 多见，偏心性 多见 纵行溃疡，周围黏膜正常，鹅卵石样改变 累及全层，裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿	脓血便多见 连续性 少见 绝大多数受累 罕见 少见，中心性 罕见 溃疡浅 累及半层，隐窝脓肿

　　一、克罗恩病(CD)

　　(一)病理【关键词】全层溃疡、节段性、肉芽肿性炎。

病理

①累及全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。 ②节段性或跳跃性； ③溃疡：鹅口疮样。纵行、裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔，形成内瘘或外瘘。

　　(二)临床表现——活动期与缓解期交替，终生复发。

　　1.消化系统

　　(1)腹痛——最常见。

　　(2)腹泻：一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。

　　(3)腹部包块：肠粘连、肠壁增厚所致。

　　(4)瘘管形成——临床特征之一。

　　(5)肛门直肠周围病变：有时可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。

　　2.全身表现： (1)发热。 (2)营养障碍。

　　3.肠外表现，包括：杵状指(趾)、关节炎等。

　　4.并发症

　　肠梗阻——最常见。

　　其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征;

　　急性穿孔或大量便血。

　　癌变：直肠或结肠受累者可。

　　(三)辅助检查——X线+结肠镜。

X线	A.节段性分布。纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成； B.跳跃征； C.线样征。 D.肠袢分离。
结肠镜	A.纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常； B.节段性（非连续性）； C.溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样； D.肠腔狭窄，炎性息肉； E.活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。

　　(四)治疗

　　1.药物

　　(1)氨基水杨酸制剂

　　美沙拉嗪——轻、中型患者。

　　柳氮磺吡啶——仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。

　　(2)糖皮质激素——中、重度活动期。

　　不主张长期维持治疗。可逐步过渡到免疫抑制剂。

　　(3)免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤;甲氨蝶呤。

　　(4) 抗TNF-α单克隆抗体(英夫利昔)，中、重型早期应用。

　　二、溃疡性结肠炎(UC)

　　关键词：半层、连续性、非特异性炎

　　(一)临床表现——发作期与缓解期交替。

　　1.消化系统

　　(1)腹泻：见于绝大多数患者。

　　活动期的重要表现——黏液脓血便。

　　大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日2～4次，便血轻或无;重者每日>10次，脓血显见，甚至大量便血。

　　粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。

　　病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘——直肠排空功能障碍所致。

　　(2)腹痛：疼痛一便意一便后缓解，常有里急后重。

　　若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。

　　(3)体征：

　　轻、中型：仅在左下腹轻压痛。

　　重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。

　　若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱——中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。

　　2.全身表现

　　中、重型：发热，如发生高热——并发症或急性暴发型。

　　重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱。

　　3.肠外表现

　　外周关节炎等。

　　4.临床分型——【2014冲刺强调：有可考性的两种分型】

分型依据	具体分型
（1）临床类型	①初发型； ②慢性复发型——临床上最多见，发作期与缓解期交替； ③慢性持续型； ④急性暴发型——少见，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症。
（2）病情严重程度	①轻型——腹泻<4次/日； ②中间型——介于轻型与重型之间； ③重型——腹泻＞6次/日，有明显黏液脓血便，有发热、脉速，血沉加快、血红蛋白下降。

　　(二)并发症

　　1.中毒性巨结肠——暴发型或重症。

　　临表：鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。

　　诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱能药物、阿片类制剂。

　　2.直肠结肠癌变。

　　3.其他：肠道大出血、肠穿孔(多与中毒性巨结肠有关)、肠梗阻(少见)——对比：CD多见肠梗阻。

　　(三)辅助检查

　　1.X线钡剂灌肠：

　　①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变;

　　②多发浅溃疡，管壁边缘呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影;可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损;

　　③结肠呈铅管状。

　　2.结肠镜——有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。

　　① 黏膜细颗粒状、出血，脓性分泌物;

　　② 弥漫性糜烂或多发性浅溃疡;

　　③ 假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。

　　④ 组织学：活动期——表面糜烂、溃疡、隐窝脓肿。

　　3.粪便检查

　　肉眼：黏液脓血;

　　镜检：红细胞和脓细胞;

　　粪便病原学检查：诊断的重要步骤----排除感染性结肠炎。

　　4.血液：ESR加快和CRP增高是活动期的标志。

　　(四)鉴别诊断

　　1.慢性细菌性痢疾： “地图样”溃疡，“假膜性炎”。

　　2.阿米巴肠炎：结肠溃疡较深，边缘潜行(烧瓶状)。

　　3.克罗恩病——核心鉴别!

　　(五)治疗

　　(1)氨基水杨酸制剂

　　柳氮磺吡啶(SASP)：轻、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解者。缓解后需维持治疗。

　　美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮 (5-ASA新型制剂)：适用于对SASP过敏或不能耐受者。

　　SASP、5-ASA栓剂和灌肠剂——局限在远端结直肠者。

　　(2)糖皮质激素：

　　对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型，尤其适用于重型活动期及急性暴发型患者。

　　布地奈德(新型糖皮质激素)——主要在肠道局部起作用。

　　激素+生理盐水保留灌肠——病变局限在直肠、乙状结肠者。

　　(3)免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素。

	结肠克罗恩病（全）	溃疡性结肠炎（半）
症状 病变分布 肛门周围病变 直肠受累 末段回肠受累 肠腔狭窄 瘘管形成 内镜表现 组织学特征	有腹泻，但脓血便少见 节段性 常见 少见 多见 多见，偏心性 多见 纵行溃疡，周围黏膜正常，鹅卵石样改变 累及全层，裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿	脓血便多见 连续性 少见 绝大多数受累 罕见 少见，中心性 罕见 溃疡浅 累及半层，隐窝脓肿