腹膜炎

　　一、急性化脓性腹膜炎

	病因	常见致病菌
继发性（最常见）	最常见：空腔脏器穿孔、外伤。	最多见：大肠埃希菌。 一般都是混合性感染，毒性较强。

　　(一)临床表现和诊断

　　1.症状：持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温升高，脉搏增快。

　　2.体征——标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。

　　腹胀加重——病情恶化的重要标志。

　　(二)治疗

　　1. 非手术——病情较轻，或病程超过24小时，且腹部体征已减轻者。

　　2. 手术——经非手术治疗6～8小时后(不超过12小时)，不缓解/加重;

　　细节考点：用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连;

　　二、结核性腹膜炎

　　(一)临床表现

　　1.消化系统

　　(1) 腹痛：可有亦可无。多位于脐周、下腹，有时在全腹。

　　(2) 腹泻常见，糊样，每日不超过3～4次。

　　有时腹泻与便秘交替出现。

　　(3) 其他：肝大(因营养不良所致脂肪肝，或肝结核引起)——意想不到的表现!

　　(4)体征：

　　A.触诊腹壁柔韧感——常见体征。少数严重，并且有反跳痛，常见于——干酪型。

　　B.腹部肿块——粘连型或干酪型。

　　由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。常位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌!】

　　C.腹水

　　2.全身症状：结核毒血症。

　　发热与盗汗。后期有营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎。

　　高热伴有明显毒血症——干酪型、渗出型。

　　3.并发症：

　　肠梗阻——粘连型。

　　肠瘘——干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。

　　(二)辅助检查

　　1.结核菌素(PPD)试验。

　　2.腹水检查——有重要价值。

　　常规：草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，比重>1.018，蛋白>30g/L，白细胞>500×106/L，【特别强调——2014】血清腹水白蛋白梯度SAAG<11g/L，以淋巴细胞为主。

　　特殊项目：腺苷脱氨酶(ADA)活性增高。

　　腹水培养——不首选。阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。

　　(三)治疗——关键：及早、合理、足够的抗结核药物治疗。

　　1.抗结核化学药物治疗——详见肺结核部分。

　　【两点注意!】

	可能出现情况	处理
渗出型	腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而导致复发	强调全程规则治疗
粘连型或干酪型	大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制	加强联合应用，并适当延长疗程

　　2.手术适应证：

　　①急性肠穿孔，或腹腔脓肿治疗未见好转;

　　②并发肠梗阻;

　　③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者。