肺脓肿(2分)

　　急性寒战、高热 + 咳嗽、咳痰(脓臭痰)= 肺脓肿

　　寒战、高热 + 肝区疼痛 = 肝脓肿

　　咳脓臭痰数年 = 支扩

　　咳脓臭痰数天、数周 = 肺脓肿

　　一、分类：

　　原发性(厌氧菌)、吸入性(厌氧菌)、血源性(金葡菌)。

　　1.吸入性肺脓肿：

　　由于昏迷、麻醉、醉酒，误吸致病;病原菌为厌氧菌，咳脓臭痰。治疗首选青霉素。其次甲硝唑。

　　体位与吸入部位的关系：①仰卧位：右上叶后段、下叶背段;②坐位：下叶后基底段;③右侧位：右上叶前段与后段。

　　2.血源性肺脓肿：

　　多有外伤感染、疖、痈等，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。治疗首选苯唑西林，如果耐药则用万古霉素。

　　二、临床表现：

　　急性寒战、高热 + 咳嗽、咳痰(脓臭痰)

　　慢性肺脓肿最常见的肺外表现：杵状指。

　　X线示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面(空洞和液平)。

　　三、治疗

　　1.药物治疗：

　　①吸入性：首选青霉素。总疗程6~8周。

　　厌氧菌对青霉素最敏感，但因为青霉素需要皮试、还容易过敏，所以临床上一般首选甲硝唑。

　　②血源性：首选苯唑西林，如果耐受则用万古霉素。

　　2.脓液引流：病变肺处于高位，每日2~3次，每次10~15分钟。

　　3.手术适应症：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞，如肺癌。

　　肺结核(3~4分)

　　一、病因：

　　1.致病菌：结核杆菌人型，其次为牛型。

　　2.结核杆菌特点：

　　①抗酸性：抗酸染色阳性是结核杆菌最有意义的特点;

　　如果题干中出现“抗酸染色阳性”一定诊断为肺结核。

　　②多形性;

　　③生长缓慢;

　　④抵抗能力强：是因为它的菌体主要成分是类脂质，一般药物搞不定。

　　二、传播途径：

　　1.传染(感染)途径(一个人传染给另外一个人)：最常见是呼吸道传染;其次是经口传染;

　　2.播散途径(从一个器官传到另外一个器官)：最常见的是血行播散，其次是淋巴道播散。

　　总结：

　　肺结核最常见的播散途径是血行播散;

　　原发性肺结核最常见的播散途径是淋巴道、血行播散;

　　继发性肺结核最常见的播散途径是呼吸道、支气管播散;

　　栗粒性肺结核最常见的播散途径是血行播散。

　　三、分型：

　　肺结核分6型：

　　I型：原发型肺结核

　　II型：血行播散型肺结核

　　III型：继发型肺结核：包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球

　　IV型：结核性胸膜炎

　　V型：其它肺外结核，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

　　VI型：菌阴肺结核

　　四、各型肺结核的特点

　　1.原发型肺结核(I型)：

　　①多见于少年儿童，好发部位：上叶底部、下叶上部。(记忆：楼板)

　　②胸片示哑铃状阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。

　　③播散途径：淋巴道、血行播散。

　　④原发型肺结核是最容易自愈的肺结核。

　　2.血行播散型肺结核(II型)：(粟粒型肺结核)

　　①分急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核。

　　大小、分布、密度均匀为急性;

　　大小、分布、密度不均匀为慢性。

　　②血行播散型肺结核最常合并结核性脑膜炎。

　　③X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布不均的粟粒状结节阴影。

　　3.继发型肺结核(III型)：

　　原发与继发型肺结核的区别：看有无肺门淋巴结肿大。原发型有肺门淋巴结肿大、继发型无肺门淋巴结肿大。

　　继发型肺结核包括：浸润性肺结核、空洞性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎、结核球。

　　继发型肺结核多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。

　　①浸润性肺结核：

　　*浸润性肺结核为成人继发型肺结核最常见的类型;

　　(肺结核最常见类型是原发型肺结核)

　　*好发部位：多发生在锁骨上下和肺尖部;

　　*X线表现为云雾状、小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。

　　②空洞性肺结核：

　　x线特点：薄壁空洞。

　　③纤维空洞性肺结核：

　　*流行病学意义：纤维空洞性肺结核是结核病菌最重要的社会传染源;

　　*特点：传染性最强。

　　*X线特点：厚壁空洞、垂柳征(纵隔向患者移位)。

　　④干酪性肺炎：

　　X线特点：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，呈虫蚀样空洞。

　　⑤结核球：

　　好发于年轻人，病灶直径在2~4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。

　　4.菌阴肺结核(VI型)：

　　*痰涂片三次、痰培养一次皆为阴性的肺结核。

　　*菌阴肺结核确诊靠典型X线表现。

　　五、临床表现

　　1.症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力;咯血(炎症病灶的毛细血管扩张引起。一般咯1、2口，不是反复咯血)。

　　2.体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音。

　　六、辅助检查

　　1.肺结核首选检查：X线胸片(简单经济方便快捷)，也是早期诊断肺结核的方法。

　　2.确诊方法：痰找结核杆菌(结核杆菌 = 分枝杆菌 = 抗酸杆菌)。

　　确诊金标准痰培养、确诊银标准痰涂片。

　　菌阴肺结核确诊：X线。

　　3.用于排查肺结核有无传染性靠：痰找结核杆菌(痰培养、痰涂片)。

　　4.痰结核菌素试验(PPD)：注射48~72小时后测量记录结果：硬结直径≤4mm为阴性(-); 5~9mm为一般阳性(+)，10~19mm为中度阳性(++)，≥20mm或<20mm，但有水泡或坏死为强阳性(+++)。

　　注意：PPD阳性只能说明有既往感染史，不能说明其它任何问题。

　　考试时，题干中提到PPD阳性一定诊断为肺结核，但选项里有PPD阳性永远不选。

　　六、治疗

　　1.治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。(记忆：早恋适当规劝)

　　联合用药的目的是为了：减少耐药性。

　　2.常用抗结核药物：一线药物5个。

　　①异烟肼(INH，H)：(“异”的下边、“肼”的右边，都和“H”相像，所以 “H”代表异烟肼)

　　剂量：成人剂量每日300mg，顿服;

　　作用机理：抑制DNA与细胞壁的合成;

　　不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗。

　　②利福平(RFP、R)：(利福平是红色的胶囊，红色的英文是RED，所以 “R”代表利福平;医生的福利来源于处方，处方上有“R”，所以“R”代表利福平)

　　剂量：成人剂量为每日8~10mg/kg，体重在50kg及以下者450mg，50kg以上者为600mg，顿服;

　　利福平是广谱抗生素既能治疗结核，又能治疗麻风。

　　③吡嗪酰胺(PZA、Z)： “吡” = 痞子，痞子的首写字母是“P Z”，所以“Z”代表吡嗪酰胺。

　　不良反应主要为高尿酸血症，故痛风患者禁用。

　　④乙胺丁醇(EMB、E)： “乙”和“E” 同音，所以“E”代表乙胺丁醇。

　　不良反应为球后视神经炎。

　　注意：只有乙胺丁醇是抑菌药，其它都是杀菌药。

　　⑤链霉素(SM、S)： “链霉素”中的“链”，链子就像无数个“S”连在一起，所以“S”代表链霉素。

　　链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核杆菌有杀菌作用。

　　3.抗结核药物的作用范围：

　　作用于细胞内 + 外结核杆菌的药物：异烟肼、利福平;

　　只作用于细胞内结核杆菌的药物：吡嗪酰胺;

　　只作用于细胞外结核杆菌的药物：链霉素。

　　4. 抗结核药物的杀菌机制：

　　异烟肼：抑制DNA的合成;

　　利福平：抑制mRNA的合成;

　　链霉素：抑制蛋白质的合成;

　　吡嗪酰胺：通过吡嗪酸来抑制细菌的合成;

　　乙胺丁醇：抑制RNA的合成。

　　5.抗结核药物的副作用：

　　记忆：喝点酒眼花，屁股痛一周。

　　乙胺丁醇的副作用是球后视神经炎;

　　吡嗪酰胺的副作用是高尿酸血症，痛风患者禁用;

　　异烟肼的副作用是周围神经炎;

　　利福平的副作用是肝功能损害最强;

　　链霉素的副作用是肾毒性、耳毒性和前庭功能损害。

　　6.对症治疗：咳血治疗同支扩。

　　结核咯血首选垂体后叶素。(消化道出血首选生长抑素)

　　咯血时最好的体位：头低足高45°的俯卧位，绝对禁忌仰卧位。

　　7.肺结核控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌患者和卡介苗接种为两项主要措施。

　　总结：

　　异烟肼：H、内 + 外、DNA、周围神经炎。

　　利福平：R、内 + 外、mRNA、肝损害最强。

　　链霉素：S、外、蛋白质、耳毒性、肾毒性。

　　吡嗪酰胺：Z、内、吡嗪酸、高尿酸血症、痛风禁用。

　　乙胺丁醇：E、抑菌、RNA、球后视神经炎。

　　抗结核治疗掌握：1、2、3、4、5、6：

　　1.一线药共5个：H、R、S、Z、E。

　　2.治疗方案中一线药有两个是必须要有的：R、H。(答案中缺少任何一个都是错误的)

　　标准化疗时间：12~18个月;

　　3.强化期用几种药：初治涂阴3、初治涂阳4、复治涂阳5：

　　根据痰涂片：如果第一次痰涂片检查阴性，则选择3种药;

　　4.如果第一次痰涂片检查阳性，则选择4种药;

　　5.如果复发后再次治疗时，痰涂片检查阳性，则选择5种药。

　　6.目前我国肺结核首选化疗方案：短程督导化疗(DOTS)= 6 =(2 + 4)：短程督导化疗的疗程是6个月：2个月强化期 + 4个月巩固期。(例如：2HRZE/4HR)

　　7.另外还要掌握一个最核心的治疗原则：所有的抗结核药物都会损伤肝功能，治疗过程中如果肝功能升高在2倍以上时必须停用利福平;如果肝功能升高到3倍以上时必须立即停用抗结核药，先行护肝。