肺炎

　　一、病原体：细菌、真菌、病毒。

　　二、非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌。

　　特点：非典肺炎无胞壁，β无效靠两环：没有细胞壁，β内酰胺类无效，治疗用大环内酯类和四环素类。

　　(大内高手，支援红军)。

　　三、按患病环境分类：

　　院内老伯种绿菜，院外踢球易感冒

　　①院内获得性肺炎(医院获得性肺炎)：G-杆菌最常见，包括：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等;

　　②院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见(约占80%)，如肺炎球菌、少量G-(约占20%)，如流感嗜血杆菌。

　　四、院内感染按有无感染高危因素分类：

　　无感球流感、有感金铜杆

　　①无感染高危因素：指无基础病、无前期使用抗生素、住院时间短。致病菌以肺炎球菌、流感嗜血杆菌为代表。

　　②有感染高危因素：指有基础病、有前期使用抗生素、住院时间长。致病菌以金葡菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌为代表。

　　总结：

　　院内感染最常见的致病菌是：克雷伯杆菌、绿脓杆菌;

　　院外感染最常见的致病菌是：肺炎链球菌;

　　院外感染最常见的G-杆菌是：流感嗜血杆菌。

　　院内感染有感染高危因素致病菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌;

　　院内感染无感染高危因素致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌;

　　院内感染有感染高危因素，老人最常见的致病菌是：绿脓杆菌(铜绿假单胞菌);

　　支援红军我革命：支原体、衣原体肺炎治疗首选红霉素，确诊靠IgM抗体。

　　二、几种常见的肺炎(6~7分)

1	肺炎球菌肺炎 （大叶性肺炎）	葡菌球菌肺炎 （小叶性肺炎）
发病特点	①好发于青壮年 ②诱因是淋雨受凉 ③致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用 ④不产生毒素，肺组织无坏死和空洞。能完全恢复正常	①好发于小孩或年老体弱者 ②致病力是血浆凝固酶
临 床 表 现	①咳铁锈色痰 ②口角、鼻周有疱疹 ③叩诊浊音、语颤增强、不引起气管移位 ④最容易发生休克	①咳黄色脓痰或脓血痰 ②最容易短期内并发肺脓肿、脓胸，且易转移
检查	支气管充气征	液气囊腔（气液平面）
治     疗	①首选青霉素，240~480万U分3次静滴。 2.若并发脑膜炎， 加量到1000~3000万U/d，分4次静滴。 3.若过敏或耐药，首选三代头孢或喹诺酮类。	①首选苯唑西林或2、3代头孢 ②如果耐受则用万古霉素 ③MRSA直接用万古霉素、替考拉宁等。

2	克雷白杆菌肺炎	支原体肺炎	病毒性肺炎
发 病 特 点	①好发于老年人 ②致病菌是肺炎克雷白杆菌	①多发于儿童 ②属于肺间质性肺炎 ③易发生小流行 ④不会发生休克	①多发于老年人、小孩 ②属于间质性肺炎
临 床 表 现	①咳砖红色，胶冻状痰 ②容易并发肺脓肿 ③可早期出现休克	阵发性干咳，刺激性呛咳	容易引起肺纤维化
检     查	①多发性蜂窝状脓肿 ②叶间裂下垂（弧形下坠）是由于炎性渗出物的重力作用	①确诊靠血清支原体IgM抗体阳性 ②冷凝集试验（次选） ③X线呈边缘模糊的斑片状阴影	白细胞不高反低
治疗	首选氨基糖苷类联合三代头孢	首选大环内酯类，如红霉素、罗红霉素、阿奇	对症治疗

　　注意：

　　1.第一代：头孢噻吩(先锋霉素1号)、头孢噻啶(先锋2号)、头孢氨苄(先锋4号)、头孢唑啉(先锋5号)、头孢拉定(先锋6号)、头孢羟氨苄

　　①肾毒性较第二、三代大。

　　②对β-内酰胺酶较稳定，不及第二、三代。

　　③主要用于耐药金葡菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等。

　　2.第二代：头孢孟多(头孢羟唑) 、头孢呋辛(西力欣、头孢呋肟)、头孢克洛(头孢氯氨苄)

　　①对革兰阳菌较一代略差，对革兰阴菌做用明显增强，，部分厌氧菌高效。

　　②对β-内先胺酶较稳定。

　　③对肾毒素较第一代小。

　　④主要用于敏感菌所致的呼吸道，胆道及泌尿感染等。

　　3.第三代：头孢噻肟、头孢曲松(菌必治) 、头孢他定(复达欣) 、头孢哌酮(先锋必素)

　　①对厌氧菌及革兰阴性菌较强，(包括铜绿假单胞菌)对革兰阳菌作用不及一、二代。

　　②对β-内酰胺酶更稳定。

　　③对肾基本无毒性 。

　　④主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。其中“头胞他定”目前作用于抗铜绿假单胞菌最强的抗生素。

　　4.第四代：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢唑南

　　①广谱、高效、对某些革兰阴性和阳性菌均有较强大的抗菌作用。

　　②对β-内酰胺酶稳定性最高。

　　③无肾毒性。

　　④主要用于难治感染。