周围血管疾病(3分)

　　一、动脉粥样硬化性外周血管疾病

　　(一)危险因素：

　　"三高"(高血压，高血脂，高血糖)，加上吸烟。

　　一一对应(题眼)三高+间隙性破行=动脉粥样硬化性闭塞症

　　(二)临床表现：

　　1、早期的症状主要为：间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。

　　2、病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿;

　　病变位于股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。

　　3、后期主要为静息痛，皮肤温度明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。

　　(三)诊断与鉴别诊断

　　1. X线可以看到病变动脉段有不规则钙化

　　2.动脉造影：血管疾病确诊靠动脉造影。能准确的显示病变的部位、范围，程度、侧枝和闭塞远侧动脉主干的情况，对确定诊断和选择术式有重要意义。是确诊动脉粥样硬化性外周血管疾病的金标准。

　　动脉粥样硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

	动脉粥样硬化性闭塞症	血栓闭塞性脉管炎
发病年龄	多见于>45岁	青壮年多见
血栓性浅静脉炎	无	常见
高血压、冠心病、高脂血症、DM	常见	常无
受累血管	大、中动脉	中、小动静脉
其他部位动脉病变	常见	无
受累动脉钙化	可见	无
动脉造影	广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲	节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑

　　(四)治疗

　　1、非手术主要：降低“三高”，改善血液高凝。

　　2、手术

　　(1)经皮腔内血管成形术：适用于单个或多个狭窄较短者。

　　(2)内膜剥脱术：主要适用于短段的主一髂动脉闭塞者，不需要植入人工血管且无感 染危险。

　　(3)旁路转流术

　　二、血栓闭塞性脉管炎

　　(一)病因与病理

　　病因：

　　主要有吸烟(如果是吸烟引起的，治疗首先戒烟)，寒冷与潮湿环境，、慢性损失和感染。

　　病理：

　　1.病变开始于动脉，受累的是静脉，由远及近发展

　　2.病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。

　　3.活动期有非化脓性炎症。

　　4.后期炎症消退，新生毛细血管形成。

　　5.建立不足以代偿的侧支循环

　　(二)临床表现：

　　1、急性肢体动脉栓塞的5P表现：歌诀：疼吗?白无常，还敢游走人间

　　①疼痛;②麻痹;③苍白;④动脉搏动减弱或消失(无);⑤感觉异常

　　+血栓闭塞性脉管炎的特征表现：反复发生的游走性浅静脉炎。

　　2、分期：

　　I期：仅有麻痹，皮肤较低、苍白。足背胫侯动脉脉搏动弱。踝/肱指数<0.9

　　II期：有间歇跛行，足背和(或)胫后动脉搏动消失

　　III期：出现缺血性静息痛.

　　IV期：有肢体缺血坏死，踝/肱指数<0.3

　　(三)诊断

　　1、要点：青壮年+下肢疼痛+足背和(或)胫后动脉搏动消失= 血栓闭塞性脉管炎

　　2、辅助检查

　　(1)跛行距离和时间

　　(2)双侧下肢温差>2度，提示降低侧有缺血。

　　(3)远侧动脉搏动弱或摸不到

　　(4)肢体抬高试验(Buerger试验、体位性色泽改变)：试验阳性者，提示患肢有严重供血足。

　　(5)踝/肱指数(踝压/同侧肱动脉压)：>1为正常;0.5-1为缺血;<0.5严重缺血。

　　(6)动脉造影：为金标准，呈细弹簧状。患肢中小动脉狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。

　　如果血栓性脉管炎有房颤病史就诊断为动脉栓塞，原因栓子脱落了。

　　(四)治疗

　　1、不应使用热疗，以免组织需氧量增加可加重症状。药物可选用扩血管剂

　　2、手术：

　　(1)腰交感神经切除术：适用于腘动脉远侧动脉狭窄者

　　(2)动脉重建术： ①旁路转流术，用于主干动脉闭塞;

　　②血栓内膜剥脱术，用于短段动脉阻塞.

　　③大网膜移植术和分期动静脉转流术，用于动脉广泛闭塞者(腘动脉远侧三支均已闭塞时)

　　三、下肢静脉疾病

　　(一)下肢静脉解剖与生理

　　1、下肢静脉由深静脉、浅静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。

　　2、浅静脉包括大、小隐静脉。

　　①小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，注入腘静脉;

　　②大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝(隐裂孔)注入股总静脉。注入股总静脉前有五个分支：腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。

　　大隐静脉歌决： 危急抢救剖大隐，内踝前方要记清;

　　大隐入股隐裂孔，属支名称有五个;

　　腹部旋髂和阴部，还有股内股外侧。

　　3、静脉瓣膜具有向心单向开放功能，可以忍受200mmHg以上的逆向压力。足以阻止逆向血流。

　　4、在下肢回心血流量中，浅静脉占10-15%　深静脉占85-90%;

　　(二)单纯性下肢静脉曲张(即大隐静脉曲张)

　　1、病因和发病机制：

　　静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力高，妊娠、循环血容量经常超负荷，习惯性便秘(腹泻不是)是引起浅静脉曲张的主要原因。

　　静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷为遗传因素;浅静脉压力高：是因长期站立，重体力活等因素。

　　离心越远，压力越高，所以小腿比大腿的静脉曲张更明显。

　　题目中一般会出现：一病人长期站立工作，长期从事重体力劳动。

　　2、诊断

　　(1)主要表现为下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状.小腿下1/3内侧最易发生皮肤溃疡。

　　(2)静脉曲张的体格检查：

　　①大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验　记忆：T就是大。

　　②深静脉通畅试验(Perthes试验　 佩特兹试验)记忆：S(shen)深。

　　③交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验　普拉特试验)记忆：警察：polic。

　　④体位性色泽改变(Brugor实验) 记忆：b(bai)白了。

　　(3)静脉造影：下肢静脉造影是确诊。正常人下肢静脉造影全程通畅，静脉瓣膜清晰、对称，呈竹节状。

　　①大隐静脉曲张：股部近端大隐静脉功能不全，囊状扩张，小腿内侧静脉蚯蚓状改变;

　　②交通支瓣膜功能不全：没解开止血带就已经充盈了。胫前胫后腓静脉充盈;

　　③下肢深静脉瓣膜功能不全：解开止血带后充盈，全下肢回流通畅，瓣膜影不清晰，管径≥1.4cm，无竹节状，呈直桶状。

　　歌诀：松带充盈大不全，不松充盈交不全。

　　3、治疗

　　(1)非手术疗法：病变局限;妊娠期;症状明显，但手术耐受力差者。

　　(2)手术疗法：是根本的治疗方法。凡有症状且无禁忌证者(如手术耐受力极差等)都应手术治疗。

　　下肢静脉曲张的根治方法是：高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉

　　注意：

　　1.右下肢内侧静脉淤血平卧位下肢曲张静脉消失，站立时静脉迂曲可诊断为大隐静脉曲张。

　　2.皮肤溃疡治疗最关键的措施：结扎病变交通经脉。

　　(三)下肢深静脉血栓

　　1、病因

　　静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。

　　血液高凝状态见于：妊娠、产后或术后、创伤、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物等，使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。

　　2、临床表现

　　根据解剖部位分型

　　1)中央型：即髂-股静脉血栓形成。左侧发病多于右侧(记忆：右侧活动多没事，左侧活动少，来病了)。表现为三胀：肿胀，胀痛，浅静脉扩张

　　2)周围型：包括股静脉血栓形成及小腿深静脉血栓形成。做踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性　霍曼斯征)

　　Homans表现：突发小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛。

　　一一对应(题眼) Homans征阳性　------下肢深静脉血栓

　　3)混合型：即全下肢深静脉血栓形成。可出现股青肿(体温明显降低并有青紫色)，股白肿(体温升高，脉率加速)

　　病程分型：

　　①闭塞型:疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点

　　②部分再通型：病程中期

　　③再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，

　　④再发型：在已经再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成

　　3、诊断与鉴别诊断

　　(1)一侧下肢突发肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应怀疑下肢深静脉血栓形成。可以做周径的测量，双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm则有临床意义。

　　(2)下肢静脉顺行造影能直接显示静脉形态作出确定诊断(金标准);确诊方法;

　　(3)X线征象：

　　①闭塞或中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影，一般见于血栓形成的急性期。

　　②充盈缺损：主干静脉腔内持久的、长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域，为急性深静脉血栓形成的诊断依据。

　　4、治疗

　　(1)非手术疗法：包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。

　　①溶栓：病程不超过72小时的患者，常用药物为尿激酶。

　　②抗凝：抗凝剂有肝素和香豆素衍化物

　　③祛聚：祛聚药包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)和丹参等

　　(2)手术疗法:常用于髂-股静脉血栓形成而病期不超过48小时者，超过2天就不能做手术了。

　　(3)并发症：静脉血栓如脱落进入肺动脉，可引起肺栓塞,为最严重的并发症。

　　下肢肿胀，色素沉着----肺栓塞。用支架，挡住栓子(来自于下肢深静脉)。

　　全麻醉发生下肢深静脉血栓可能性大。硬膜外麻醉形成下肢静脉血栓的可能性小。

　　手术大发生率高。

　　一一对应(题眼)股青肿，股白肿-----下肢深静脉血栓。

　　四、动脉瘤

　　特点：搏动性肿块。大了容易导致大出血。手术是唯一方法。

　　泌尿系统(32分)

　　第一节：尿液检查

　　一.血尿

　　(一)概念：

　　1.镜下血尿 在高倍显微镜下红细胞>3个/高倍视野。

　　2.肉眼血尿 出血量超过1ml/L

　　(二)原因

　　初始血尿：前尿道病变

　　终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变

　　全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。

　　(三)根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别

　　肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。

　　非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。

　　几种疾病血尿特点

　　肾肿瘤：无痛全程血尿

　　肾结核：终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)

　　泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现

　　二、蛋白尿(正常人为阴性，范围：0-150mg/d)

　　(一)概念

　　成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿。

　　超过3.5g/d称为大量蛋白尿。(肾病综合征)

　　(二)分类

　　在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。

　　生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。

　　高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿;

　　一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：

　　损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里以白蛋白为主。

　　损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。

　　二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。此类蛋白尿不会超过2克。肾小管受损

　　三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病，系统性红斑狼疮;

　　四)、溢出性蛋白尿 ：常见于多发性骨髓瘤;

　　五)、分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：IgA。

　　六)、组织性蛋白尿 ：多为小分子量蛋白质。

　　三.管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。

　　(一)概念

　　管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。

　　上皮管型就是肾小管受损

　　脂肪管型就是肾病综合征

　　四、白细胞尿，脓尿和细菌尿

　　高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿。

　　培养菌落计数超过105(10万)/L