2017临床执业助理医师考点解析：心肌疾病
来源 :中华考试网 2017-08-06
中心肌疾病
一、心肌疾病(切记：心肌炎不是心肌病)
1、分类：①扩张型心肌病;②肥厚型心肌病;③限制型心肌病;
④致心律失常型右室心肌病
(吃饭限制了，身体不扩张了，也不肥了，导致的右室心律失常也好了)
年轻人出现了心衰，慢性，考虑扩张型心肌病。
2、扩张型和肥厚型心肌病鉴别
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扩张型心肌病（又叫收缩期泵功能衰竭） |
肥厚型心肌病 |
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特征
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心腔扩大，以左侧为主； 心肌收缩功能减退； 伴或不伴充血性心衰 |
左室或右室肥厚； 伴不对称性室间 隔肥厚；左室流 出道可有或无梗阻 |
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病理 |
心腔扩大 |
非对性室间隔肥厚 |
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病因
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病毒性心肌炎为主要病因：特发性、 家族遗传性、围生期、酒精中毒、 抗癌药物等。 |
常有明显家族史。 常染色体显性遗 传性疾病，儿茶 酚胺代谢异常、 高血压等 |
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症状
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充血性心衰症状和体征。部分患者 可发生栓塞和猝死。 |
心悸、胸痛、劳 力性呼困、运动 时眩晕，甚至甚 至丧失 |
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体征
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心脏扩大。可闻及奔马律，常合并 各种心律失常。 |
心脏轻度增大， 能闻及S4,； 特点：流出道有 梗阻的患者可在胸 骨左缘第3-4肋间 听到较粗糙的喷射 性收缩期杂音。 |
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ECG |
房颤、传导阻滞等，ST-T段改变。 病理性Q波少见。 |
左室肥大、ST-T改 变；病理性Q波多 见，在I、aVL或Ⅱ、 Ⅲ、aVF、V5、V4 上出现，有时在V1 可见R波增高，R/S 增大。特点：病Q 测下45；倒T波高 R波； |
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超声心动图 |
特点：“一大、二薄、三弱、四小” （心腔大、室间隔和室壁薄、室壁 搏动弱、二尖瓣口开放幅度小） 确诊此病。 可见一个钻石样双峰图形。 |
确诊此病。可见到室 间隔非对称性肥厚， 舒张期室间隔的厚度 与后壁之比≥1.3； 二尖瓣前叶在收缩期 向前运动（SAM） Brockenbrough现象 阳性 |
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治疗 |
无特效治疗； β-阻滞剂、洋地黄（慎用容易中毒）、 利尿剂、 ACEI（扩张血管）。 |
避免使用洋地黄类等 增加心肌收缩力的 药物；主张：β-阻 滞剂及CCB治疗。 |
补充：
影响肥厚型心肌病心脏杂音的因素：
(1)杂音增强 屏气、Valsava试验、含化硝酸甘油(扩张外周血管)、心肌收缩力增强(心动过速、运动);
(2)杂音减弱 警察：别(b受体阻滞剂)动蹲(人取蹲位)下(杂音减弱)
二、心肌炎(主要是病毒性心肌炎)
1、病因
(1)心肌炎主要多发于青少年，主要是柯萨奇B病毒(CVB)。记忆：科比得了心肌炎。
(2)是心机本身的炎症病变，分感染性和非感染性
感染性：细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫(两菌两体两虫)
非感染性:过敏,变态反应(风湿热、结节病等)、化学、物理(放射性)、药物(阿奇霉素等)。 心肌炎的病因与遗传无关
2、临床表现
(1)症状和体征：约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感或恶心、呕吐等消化道症状。出现adams-stokes综合症。体检可见与发热程度地不平行的心动过速，第一心音减弱、可有舒张期奔马律、可有心包摩擦音、心衰体征。
两大特点：
心动过速与发热不匹配(不平行)：体温上高一度脉搏增加10次左右，为平行，反正不平
第一心音减弱：如果病人发热但是第一心音增强，不能诊断为心肌炎。
(2)心肌损伤指标：cTnI或cTnT、CK-MB增高;此指标与AMI相同，但心肌炎多见于20-30岁，AMI多≥50岁，以此可有助鉴别(做题技巧)。
年轻人+小白小梅升高=心肌炎
中老年人+小白小梅升高=心梗
实验室检查：
病原学检查(用于确诊)：发病后3周内，相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈4倍或以上增高，或一次高达1:640，特异型CVB IgM 1:320以上，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。
3、治疗：卧床休息、对症治疗。