肠梗阻

　　(一)病因和分类

　　1、按病因分类：

　　病因：最常见的是堵塞，肠管受压—肠粘连，索带压迫。

　　(1)机械性肠梗阻，最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍。

　　(2)动力性肠梗阻，主要是肠麻痹(低钾)而无器质性肠狭窄，十分多见，其次是肠痉挛(铅中毒)，为阵发性。

　　只要和解剖结构和异物堵塞有关是机械性，只要和肌肉神经有关的一定是动力性肠梗阻

　　(3)血运性肠梗阻，肠系膜血管发生栓塞导致血液循环障碍导致肠麻痹失去蠕动功能症状一般比较轻微，呕吐物隐血阳性

　　2、按肠壁有无血运障碍分：最大的区别就是有没有血运障碍。

　　(1)单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。

　　(2)绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管失去活力，甚至肠管缺血坏死。

　　3、按梗阻部位分：

　　(1)高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。

　　(2)低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。

　　4、 按梗阻程度分：

　　(1)完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻;

　　(2)不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻阻就是不完全性肠梗阻，一般保守治疗。

　　各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。

　　(二)病理机制和病理生理变化

　　全身病理生理变化 这里主要知道体液丢失主要表现为：

　　缺水、休克、低氯低钾性碱中毒(十二指肠第一段梗阻)或代谢性酸中毒等。

　　注意不是代谢性碱中毒。

　　(三)临床表现和诊断

　　1、提到肠梗阻的临床表现：痛、吐、胀、闭+腹部体征

　　这四个字的意思就是腹痛、呕吐、腹胀、便闭 这是各类肠梗阻的共同表现。

　　2、体征 机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。

　　①机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音不亢进。

　　②麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，肠鸣音亢进减弱或消失。

　　3、实验室检查 呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑为肠管有血运障碍。

　　4、X线检查：可以看到气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。

　　(四)各种类型肠梗阻的特点

　　1、根据肠梗阻的四大症状：腹痛、呕吐、腹胀、便闭 和腹部腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。

　　2、尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。

　　①在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。

　　②嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，

　　③结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。

　　④新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见，肠套叠的三大典型临床表现(婴儿肠梗阻的临床三大表现)腹痛、血便、腹部肿块。呈果酱样大便，X线杯口状弹簧状改变。属于绞窄性肠梗阻。治疗：早期空气钡剂灌肠，晚期才手术

　　⑤蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。

　　单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别

鉴别特点	单纯性肠梗阻	绞窄性肠梗阻
全身情况	轻度脱水征	重病容，脱水明显
发病	渐起	急骤，易致休克
腹痛	阵发性伴有肠鸣音亢进	持续、剧烈、无肠鸣音
呕吐	高位频繁、胃肠减压后可缓解	出现早、频繁胃肠减压后不缓解
呕吐物	胃肠液	可为血性液
触诊	无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢	有腹膜刺激征，无肿物可及
肠鸣音	肠鸣音亢进、呈气过水音	不亢进，或消失
腹腔穿刺X线	阴性有液平	可有血性液，有孤立、胀大的肠袢
机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别
鉴别要点	机械性肠梗阻	麻痹性肠梗阻
病因	有器质性病变史	有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史
腹痛	绞痛、剧烈	胀痛、轻
呕吐	明显	不明显
腹胀	可不明显、或局限	显著、全腹
肠鸣声	亢进	减弱、消失
X线	部分肠胀气、液平	大、小肠均完全扩张

　　高位小肠(空肠)：环形皱壁——鱼骨刺状，弹簧圈;低位小肠(回肠)：阶梯状液平;结肠：结肠袋

　　补充内容：

　　肠扭转分为小肠扭转和乙状结肠扭转。

　　① 小肠扭转——青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致。X气液平面

　　② 乙状结肠扭转——老年男性，有便密史，X线表现有一个鸟嘴样或马蹄状巨大的空气肠绊。

　　(五)治疗

　　1、原则 改善全身情况、解除肠梗阻。

　　2、基本处理——无论非手术或手术治疗均需要。包括：

　　(1)胃肠减压;(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;(3)防治感染;(4)对症处理

　　3、解除梗阻 非手术治疗

　　(1)适应证：单纯性粘连性肠梗阻;麻痹性肠梗阻;炎症性不完全性肠梗阻;蛔虫或粪块所致肠梗阻;肠套叠早期。

　　(2)方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。

　　4、 手术治疗：

　　(1)适应证：各种绞窄性肠梗阻;肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻;非手术治疗无效者。肠扭转多需急诊手术治疗。

　　(2)方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。