第六节 阑尾炎

　　一、急性阑尾炎

　　(一)阑尾的解剖与生理

　　1.阑尾解剖

　　(1)阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurney点)麦氏点作用是选择阑尾手术切口的标志点。

　　(2)阑尾有6个方位：

　　①回肠前位(最常见);

　　②盆位;

　　③盲肠后位(这种阑尾炎体征最轻，易误诊，手术切除有困难);

　　④盲肠下位;

　　⑤盲肠外侧位，

　　⑥回肠后位

　　(3)阑尾动脉系回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及黄疸。

　　(4)支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。

　　知识回顾：阑尾炎可引起脐周牵涉痛，胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。

　　2、阑尾生理

　　(1)30岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。

　　(2)阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤。

　　如果发生，那么它就是就是类癌。类癌好发于阑尾部。类癌的组织学基础是阑尾粘膜的深部有嗜银细胞

　　(二)阑尾炎的病因和病理类型

　　1、阑尾管腔阻塞：最常见(最主要)的原因，约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起阻塞。结石，粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞，但是最主要的是淋巴滤泡细胞增生。

　　引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阻塞。

　　2、细菌入侵：阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。

　　3、病理分型 可分为4型：

　　①急性单纯性阑尾炎

　　②急性化脓性阑尾炎

　　③坏疽性及穿孔性阑尾炎：穿孔常见部位是阑尾根部和近端 。

　　④阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

　　(三)临床表现 阑尾炎没有明显诱因

　　1、症状 一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛

　　(1)腹痛：为转移性的腹痛。但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周(牵涉痛)，数小时后才转移并固定在右下腹。70%-80%有这种转移性腹痛，并不是所有的都有。

　　?①特殊疼痛部位：盲肠后位——右侧腰部，盆腔位——耻骨上区，高位——右上腹。

　　②疼痛的性质：

　　·急性单纯性阑尾炎——轻度隐痛

　　·急性化脓性阑尾炎——阵发性胀痛和剧痛

　　·急性坏疽性阑尾炎 ——持续性剧烈腹痛

　　·阑尾穿孔：穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧

　　(2)胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻。

　　(3)全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。

　　2、体征

　　(1)右下腹压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。

　　(2)腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

　　(3)右下腹饱满包块：如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提示为阑尾周围脓肿。

　　(4)可作为辅助检查的其他体征：

　　①结肠充气试验(Rovsing征)：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性;可以间接证实阑尾炎的存在。

　　②腰大肌试验(psosa征)：伸右腿，阳性提示阑尾位置偏后。

　　③闭孔内肌试验(obturator征)：曲髋、曲大腿。阳性提示阑尾位置较低。

　　④直肠指诊(阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感)。

　　(四)诊断与鉴别诊断

　　诊断性腹膜穿刺检查和B超检查对诊断有一定帮助。

　　急性阑尾炎的诊断一般不难，主要是看鉴别诊断

　　(1) 胃，十二指肠溃疡并穿孔：胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体， 有溃疡病史，发病突然，腹痛剧烈。

　　(2) 与其他病的鉴别。

　　典型的胃溃疡的症状特点进餐后上腹痛，至下一餐前缓解。

　　典型的胃食管返流的症状反酸，伴胸骨后烧灼样痛。

　　典型的十二指肠溃疡的症状空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解。

　　典型的食道癌症状是进行性吞咽困难。

　　(五)阑尾炎的并发症

　　1、阑尾周围脓肿最常见，表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，压痛性包块和全身感染中毒症状。应该及时引流，否则会形成内漏和外漏。

　　2、内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。

　　3、 门静脉炎：出现了肝大，黄疸、高热等

　　(六)治疗

　　1、手术治疗：确诊后就要早期实行手术治疗

　　(1)急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合

　　(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。

　　(3)穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，要清除脓液和清洗腹腔。

　　(4)阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流抗生素中药等先保守治疗3个月后择期手术。

　　如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，不要强制做阑尾切除手术。易用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。

　　如阑尾显露方便应切除阑尾。

　　如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合或者关闭阑尾开口的盲肠壁。术后积极治疗，合理使用抗生素。

　　2、术后并发症

　　(1)切口感染：最常见的术后并发症，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为阑尾炎术后出现红肿热痛。

　　(2)腹膜炎，腹腔脓肿 可以阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于公离粘连后渗血并发感染。

　　(3)出血

　　(4)粪瘘

　　(5)阑尾残株炎

　　(6)粘连性肠梗阻

　　(7)盆腔脓肿：下坠感、里急后重

　　(七)特殊类型阑尾炎

　　(特殊类型阑尾炎在症状不明显，不特意，容易延误，只要题目中出现“……明显”就是错的)

　　1、婴幼儿急性阑尾炎

　　(1)特点：病情发展较快且较重，早期即可出现高热、呕吐等;右下腹体征不明显，不典型;穿孔率、并发症及死亡率均较高。儿童急性阑尾炎穿孔容易形成弥漫性腹膜炎。穿孔率高达80%，并发症和死亡率也较高。

　　(2)处理原则：早期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素。

　　2、 老年人急性阑尾炎

　　(1)特点：症状隐匿，体征不典型，易延误治疗;穿孔和并发症发生率高;常伴其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情复杂严重。

　　(2)处理原则：及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。

　　婴幼儿和老年人的阑尾炎症状全部不典型，这个一定要记住。

　　3、 妊娠期急性阑尾炎

　　(1)特点：盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上;腹肌被拉伸，所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显;腹膜炎不易局限而在上腹部扩散;易导致流产、早产。

　　(2)处理原则：以阑尾切除为主，妊娠后感染难以控制，应早期手术;手术切口须偏高，动作要轻，减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流;临产期病变较重者，可行剖宫产，同时行阑尾切除术。

　　二、慢性阑尾炎

　　1、主要的本征：是右下腹如麦氏点，Lanz点或Morris点的局限性深压痛。压痛经常出现，位置固定。

　　2、诊断：72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。(1)有急性性阑尾炎发作史;(2)右下腹痛反复发作 ;(3)剧烈运动或饮食不当可诱发;(4)局限固定的压痛点;(5)72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留

　　手术治疗：一经确诊应手术切除阑尾，并进行病理检查确定此判断。慢性阑尾炎粘联较严重，手术是要注意。

　　注意：

　　1. 阑尾炎里急后重，腹胀，腹痛等表明合并了盆腔脓肿，首选直肠指诊。