牙髓坏死：

　　症状：①无自觉症状;②牙冠变色;③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史;

　　检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者;②牙冠呈暗黄色或灰色，失去光泽;③牙髓无反应;④叩(-)或不适感(±);⑤无窦道;⑥X线无明显异常。

　　牙髓坏死的鉴别诊断：慢性根尖周炎。

　　6、急性化脓性根尖周炎：

　　⑴根尖脓肿：

　　症状：自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛。

　　检查：①叩痛( )～( )松动Ⅱ°～Ⅲ°;②根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛;③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。

　　⑵骨膜下脓肿(又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎)

　　症状：患牙的持续性搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达最高峰，患者极度痛苦，疼痛难忍，影响睡眠和进食，可有体温升高，乏力等症状。

　　检查：①患者面容痛苦，精神疲惫，体温升高38°左右，淋巴结肿大扪痛;②叩痛( )，松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波动感;③严重的可使相应面部出现蜂窝组织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。

　　⑶粘膜下脓肿：

　　症状：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。

　　检查：①叩痛( )～( )，松动Ⅰ°;②根区粘膜肿胀、局限，呈半球形隆起，扪诊搏动感明显，易破溃。

　　治疗：㈠应急处理：①开髓引流;②切开排脓;③安抚治疗;

　　④调合磨改;⑤消炎止痛;⑥针刺镇痛。

　　治疗方法：急性症状缓解后，可选择根管治疗术，牙髓塑化治疗术等方法。

　　7、边缘性龈炎(慢性龈炎)

　　正常牙龈呈粉红色，龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，牙龈质地致密而坚韧，附着龈部分具有丰富的胶原纤维，牢固地附着于牙槽嵴上，龈沟深度不超过2～3mm，健康牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血。

　　慢性龈缘炎又称边缘性龈炎或单纯性龈炎，菌斑是引起此病始动因子，病变局限于游离龈和龈乳头，严重时波及附着龈。以下前牙区为为主。

　　患龈缘炎时，游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，也可呈鲜红色，龈缘变厚，不紧贴牙面，龈乳头变为圆钝肥大，附着龈水肿，点彩可消失，表面光滑发亮，牙龈变松软脆弱，缺乏弹性。当牙龈有炎性肿胀或增生时龈沟深度可达3mm以上，形成假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸性，探诊出血，牙龈有炎症时，龈沟渗出液增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血，无自发性出血，有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并有口臭等，当食物嵌塞或不适当剔牙时，损伤龈乳头引起急性龈乳头炎时，有明显自发痛，冷热刺激痛。

　　慢性龈乳头炎的鉴别诊断：

　　①早期牙周炎;②血液病;③坏死性溃疡性龈炎;④艾滋病相关龈炎。

　　治疗：①去除病因;②药物治疗;③定期复查;④若为急性期龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因，待急性炎症消退后按上述方法治疗。

　　8、成人牙周炎

　　本病可开始于青年时期，病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。

　　检查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙邻面、舌侧面常见，牙龈呈现暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。

　　成人牙周袋分轻、中、重度。

　　轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm。附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。

　　中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～5mm，X线片显示牙槽骨水平或角型吸收超过根长1/3，但不超过1/2。牙齿有轻度松动，多根牙根分叉区有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。

　　重度：牙周袋>6mm，附着丧失>5mm，X线片示牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/2，根分叉区有病变，牙多有松动，炎症明显或可发生牙周脓肿。

　　牙周炎患者除有牙周袋形成，牙龈炎症，牙槽骨吸收和牙齿松动外，晚期还可出现牙齿移位，食物嵌塞，继发性牙合创伤，牙龈萎缩发生根面龋，或急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。

　　成人牙周炎治疗鉴别诊断：牙龈炎。

　　成人牙周炎治疗：①牙周洁治;②口腔卫生宣教;③定期复查。

　　9、复发性口腔溃疡：

　　居口腔粘膜病的首位，本病周期性复发，有自限性，为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡，同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。

　　⒈轻型阿弗他溃疡：

　　该病占80%，直径2～4mm，圆形或椭形，周界清晰，孤立散在，一般1～5个不等，好发于唇、颊粘膜，溃疡有“凹、红、黄、痛”特征(溃疡中央凹陷，基底不硬，周围有约1mm的充血红晕带，表面有浅黄色假膜，灼痛感明显)，发作期1～2周，愈合后不留瘢痕。

　　⒉重型阿弗他溃疡：

　　又称复发性坏死性粘膜腺周围炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径10～30mm左右，“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期可长达数月，疼痛较重，尤其位于咽旁的溃疡，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。

　　⒊疱疹样阿弗他溃疡：

　　又称阿弗他口炎，溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm，似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片，粘膜充血发红，疼痛较轻型重，唾液分泌增加，可伴头痛，低热，全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕。

　　10、口腔白斑病

　　白斑分为均质型(斑块状、皱纹纸状)和非均质型(颗粒状亦称颗粒─结节白斑、疣状、溃疡状)

　　斑块状：白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔软，无症状或轻度不适，斑块也可为乳白色，表面隆起呈结节状，颗粒状或乳头状，很粗糙或有龟裂，扪之较硬，有不适感。

　　颗粒状：口角区粘膜多见，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。

　　皱纹纸状：多发生于口底及舌腹表面粗糙边界清楚，周围粘膜正常白斑呈灰白色或垩白色，初起无自觉症状，有刺激痛。

　　疣状：病损呈乳白色厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬，多发生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等 。

　　溃病状：白色斑块上有溃疡或糜烂。

　　口腔白斑鉴别诊断：

　　口腔粘膜白斑的好发部位为颊唇，次之舌、口角、前庭沟、腭、牙龈也有发生，患者主观症状有粗糙感，刺痛，味觉减退，局部发硬，有溃烂史，出现自发痛及刺激痛。

　　①白色角化症：灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔软无自觉症状，去除刺激物，症状完全消退。

　　②白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。

　　③白色海绵状斑痣：又称白皱褶病，为遗传性成家族性疾患。

　　④迷脂症：是皮脂腺错生在唇颊粘膜上形成的一种无主观症状的疾病。青春期透前后发生在唇部、颊部粘膜上，有针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，触之粗糙，一般无自觉症状。

　　⑤扁平苔癣：变化较快，常有充血、糜烂，有时有皮肤病变。

　　⑥粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡，后为淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。

　　⑦梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色，血浆反应素环状卡片快速试验(RPP)及梅毒螺旋体血凝素试验(TPHA)可确。

　　治疗原则：①去除刺激因素如戒烟、禁酒、少吃烫、辣食物，残根残冠不良修复体也应除去;②卫生宣教;③0.1～0.3%维A酸软膏局部涂布;④白斑局部可用鱼肝油涂擦;⑤对白斑在治疗过程中，如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检;⑥中医中药治疗。

　　11、牙齿外伤：

　　包括牙震荡、牙脱位、牙折。

　　⒈牙震荡： 牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。

　　治疗：1～2周内应使患牙休息，降低咬合，松动患牙应固定，受伤后1、3、6、12个月定期复查，若牙髓坏死，应尽快做根治。

　　⒉牙脱位： 碰撞是最常见的原因，常有疼痛，松动移位，X线显示，牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙脱位后伴发症状a牙髓坏死;b牙髓腔变窄或消失;c牙根外吸收;d边缘性牙槽突吸收。

　　治疗：保存患牙是原则：

　　①部分脱位：局麻下复位，结扎固定，定期复查，牙髓已坏死的应及时根治。

　　②嵌入性牙脱位：复位后两周作根治，年轻恒牙不可强行拉出，任其自己萌出。

　　③完全脱位牙：在30分钟进行再植，脱位后立即放入原位，如牙已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗，然后放入原位，如不能立即复位，可置于舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水和自来水的杯子内，到医院就诊，根尖发育完成的脱位牙，可在复位3～4周后作根治，若脱位2小时后就诊，在体外完成根治，并经根面的牙槽窝刮治后复位，固定。

　　年轻恒牙完全脱位，复位及时者，牙髓常能继续生存，若就诊不及时，只能在体外根治，根面和牙槽窝刮治后再植，固定。

　　⒊牙折：

　　包括冠折、根折、冠根联合折。冠折治疗：

　　①缺损少，牙本质暴露者，可将锐缘磨光;

　　②牙本质已暴露者，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗;

　　③牙髓已暴露的前牙，牙根发育完成的，可行摘髓术，年轻恒牙行活髓切断术，牙冠缺损者，可用复合树脂或烤瓷修复。牙的永久性修复应在受伤后6～8周进行。

　　根折治疗：

　　①根尖1/3折断：上夹板固定，牙髓坏死时就及时根治;

　　②根中1/3折断：夹板固定，牙冠错位的复位，牙髓坏死时根治。根管打针固定断端;

　　③对颈侧1/3折断并与龈沟相通时，折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者适用龈切术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。

　　冠根联合折治疗：尽量保留具备桩核冠修复的患牙。

　　12、智齿冠周炎：

　　症状：常以急性炎症出现，下颌多见。病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、 咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重，病情继续发展，可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛， 引起张口受限或牙关紧闭。患者口腔不洁，可引起口臭、舌苔变厚龈袋处有脓性分泌物溢出。全身有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、便秘、白细胞增高等。

　　检查：多数病员可见智齿萌出不全，智齿周围的软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，可从龈袋内压出脓液，伴患侧颌下淋巴结肿胀压痛。

　　治疗：①局部冲洗;②抗菌药物及全身支持疗法;③切开引流;④不能萌出的智齿尽早拔除。

　　13、牙列缺损

　　⒈牙列缺损的常见原因：龋病、根尖周病、牙周病、外伤、颌骨疾病、先天性牙胚缺失等。

　　⒉牙列缺损的影响：①咀嚼功能减退;②发育功能障碍;③影响美观。

　　⒊Kennedy分类：

　　第一类：双侧游离缺牙;

　　第二类：单侧游离缺牙;

　　第三类：义齿鞍基在一侧或两侧，且鞍基前后都有基牙;

　　第四类：义齿鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的远中。

　　固定桥修复的适宜年龄为20～60岁。

　　固定义齿组成：

　　①基牙;②固位体;③桥体;④连接体。

　　固定义齿修复后可能出现的问题和处理：

　　基牙疼痛：

　　A固位体和邻牙间的邻接过紧(一般不需处理)

　　B基牙牙髓受粘固剂的刺激(短期内酸痛不必处理，或症

　　状不消失或加重，需将义齿去除后，治疗基牙后，重做)

　　C咬合创伤(短期内引起基牙疼痛，调磨早接触点即可)

　　D设计不合理，可造成基牙负担(使用一段时间后出现基

　　牙疼或基牙松动，应去除，重新设计制作)

　　E继发龋引起基牙疼痛(使用一段时间后出现，需去除，治疗基牙后，重做)

　　基牙松动或移位：

　　主要原因是基牙负荷过重所致(基牙条件差、桥体过长，设计基牙数量不足、桥体颌面过宽或牙尖斜度过大，机体代偿功能失调)，应尽早去除，重新

　　设计制作。

　　龈炎：

　　固位体边缘过长或不密合、固位体与邻牙接触不良、桥体与龈组织不密合，桥体或固位体轴面外形恢复不正确，应去除重做。

　　固定义齿松脱：

　　A设计不当(双端固定时基牙支持力或固位力相差大，或单端固位时固位力不够)

　　B基牙制备不当(全冠轴面内聚太多，牙冠太短，嵌体轴壁过分外展，3/4冠邻轴沟内聚太多或轴沟长度深度不够)

　　C固位体制作有问题(固位体变形或与基牙不密合)

　　D桥体抗挠曲力差

　　E粘固不合要求(隔湿不好或粘固剂调拌过稀)

　　除E只需重新粘固外，其它都应去除后重新设计制作。

　　固定义齿损坏

　　：磨损穿孔、桥体变形、脱焊，崩瓷等

　　可摘局部义齿组成：①人工牙;②基托;③固位体。

　　义齿戴入后可能出现的问题及处理：

　　1、基牙或对颌牙疼痛

　　基牙疼痛：卡环过紧，颊舌侧卡环臂力量不平衡;人工牙与邻牙或基托与余留牙接触过紧：义齿翘动或摆动，对基牙产生扭力;咬合过高，基牙负担过重;牙周情况差，无法支持颌力;

　　处理：调改卡环;磨改人工牙或基托与余留牙接触过紧处;克服义齿翘动或摆动;调整咬合，消除早接触点;去除颌支托或卡环;

　　基牙酸痛：颌支托或处牙体磨耗过多;颌支托凹磨得过深;卡环臂进入基牙颈部牙本质敏感区;

　　处理：脱敏;调整卡环位置;

　　对颌牙酸痛或疼痛：磨耗过多;咬合过高;牙周情况差;

　　处理：脱敏;调颌;

　　2、软组织疼痛或溃疡

　　局部软组织疼痛或溃疡：基托边缘过长或过锐利;基托组织面有小结节;基托进入软组织倒凹区;上颌硬区、上颌结节、下颌舌隆突等处，基托组织面未作缓冲;牙槽嵴有残存骨刺或骨尖：卡环臂压迫牙龈;

　　处理：适当磨短边缘并使其光滑圆钝：磨除组织面小结节：缓冲软组织倒凹区及硬区;手术去除骨突骨尖：调整卡环臂：

　　大面积组织压痛或溃疡：基托变形：咬合不平衡;颌支托未起到支持义齿下沉：基托面积过小，压力集中;牙槽嵴过窄，粘膜较薄，耐受力低：

　　处理：基托重衬或重做义齿;调颌;调整或重做颌支托;适当扩大基托面积;降低咬合加深食物溢出沟，采用软性材料加衬;

　　固位差：弹跳：卡环臂过紧并且未进入倒凹区;卡环尖端搭在邻牙上形成支点：

　　处理：调整卡环;磨短卡环;

　　翘动或摆动：基托变成与粘膜不密合;支托移位形成支点;咬合不平衡;牙尖斜度过大;卡环坚硬部分与基牙不密合，缺乏环抱作用;未设计间接固位体;人工牙排列未排在牙槽嵴顶，形成杠杆;

　　处理：用自凝塑料垫底;调整或重做颌支托;调颌;减小牙尖斜度;重新制作卡环;增设间接固位体;重新排列人工牙;

　　上下活动：卡环臂过紧;卡环臂过于靠近牙颈部;调整卡环臂或重做卡环;

　　咀嚼无力：咬合关系不良;人工牙颌面无沟嵴形态;牙尖斜度过小;人工牙颊舌径过窄;垂直距离过低;

　　处理：调颌或加高人工牙颌面;作出颌面应有的解剖形态;增加牙尖斜度;加宽颊舌径;恢复正常垂直距离;

　　食物嵌塞：基托与基牙或粘膜不密合;支架与基牙或粘膜不密合;基牙倾斜，基托与基牙间隙过大;义齿固位不良;金属支架过于复杂;

　　处理：用自凝塑料垫底;去除后腭杆或舌杆，重做;制备牙体，减小倒凹或调整就位道，尽量减小基托与基牙的间隙;加强义齿固位与稳定;

　　唾液增多和恶心：初期不适应;基托后缘过厚;上颌基托后缘伸展过长或基托后缘与粘膜不密合;后腭杆与粘膜不密合

　　处理：树立戴牙信心;适当磨改腭侧基托后缘，基托后缘加垫;拆除后腭杆，重做;

　　咬颊或咬舌：人工牙排列偏颊或偏舌，后牙覆盖太小，形成对刃颌;颊、舌尖过于锐利;

　　处理：调整人工牙的位置或调磨人工牙颊舌径，加大后牙覆盖;如经调磨后仍咬颊或咬舌，需重排人工牙;磨去锐利牙尖;

　　发音不清：初期不适应;基托过厚过大;基托后缘与粘膜不密合;腭侧基托形态不良，表面粗糙;人工牙排列偏舌，影响舌的 运动;

　　处理：嘱患者耐心适应;磨改基托;基托加衬;修整腭侧基托边缘形态;重新排列人工牙;

　　摘戴困难：摘戴方法不正确，卡环过紧;卡环进入楔状缺损区或金属冠的龈缘;卡环坚硬部分进入倒凹区;基托与其它余留牙接触过紧;

　　处理：教会患者戴牙，调整卡环臂;充填楔状缺损少量调整基牙突度，必要时去除卡环，重做;磨改基托与余留牙接触的组织面;

　　14、牙列缺失

　　1、影响全口义齿固位的有关因素：

　　A颌骨的解剖形态和口腔粘膜的性质：颌弓窄小、牙槽峭低平而窄、腭穹窿平坦、系带附着距牙槽嵴近、口腔粘膜过薄或过厚则固位差;

　　B基托的边缘：在上颌基托唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，在唇颊系带处的基托边缘应做成切迹，以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧颊间隙处，基托边缘应伸展到颊间隙内，以利固位，基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。

　　在下颌基托的唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底、唇舌系带处，做成切迹，基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部，基托边缘应圆钝，与粘膜皱襞紧密接触，以获得良好的边缘封闭。

　　C唾液的质和量：粘稠度低、流动性差则降低固位。量过多或过少也影响固位。

　　2、影响全口义齿稳定的有关因素：

　　A良好的咬合关系B合理的排牙C理想的基托磨光面

　　3、无牙颌的口腔检查：

　　①颌面部左右是否对称，下颌运动是否正常，有无颞下颌关节紊乱症状;②牙槽嵴吸收情况;③颌弓的形状和大小;④上下颌弓的关系(水平、垂直);⑤上下唇系带的位置;⑥腭穹窿的形状;⑦肌系带的附着;⑧舌的位置和大小;⑨对旧义齿的检查。

　　全口义齿修复后可能出现的问题及处理方法：

　　疼痛：基托边缘过长或过短工;基托在系带处或骨突区缓冲不够;基托组织面有小结节;咬合不平衡;垂直距离过高等

　　固位不良：患者口腔条件差或对义齿不适应;

　　义齿本身问题：1下颌处于休息状态时易脱位：基托与粘膜不密贴;基托边缘伸展过度或不足;后堤区处理不当;牙槽嵴有松软的粘膜组织;2义齿在说话和张口时容易脱落：基托边缘伸展过长或基托过厚.或基托边缘在系带处未让开或让开不够;

　　3、咀嚼时义齿易脱位：咬合不平衡

　　恶心：初戴时恶心是因为不适应。如戴用一段时间后仍恶心：上颌基托后缘伸展过长;上颌基托后部与粘膜贴合不良;

　　咬颊或咬舌：牙列缺失后长期未修复者，颊部可内陷，舌体可向外扩展;后牙覆盖小;后牙排列位置不当;牙尖锐利;咬颊发生在义齿的后端，颊部软组织被上颌结节和磨牙

　　后垫区的基托夹住：

　　咀嚼功能差：咬颌面过平或颌接触不良;垂直距离过低;

　　发音障碍：上颌腭侧基托太厚;人工牙偏舌;