2019年口腔执业医师口腔组织病理学：牙周组织

　　牙周组织

　　A：固有层

　　B：牙龈上皮

　　C：龈沟上皮

　　D：结合上皮

　　复层鳞状上皮，表面有角化或不全角化。上皮钉突多而细长，使上皮与深层组织牢固地连接。上皮内偶见黑色素细胞，或含有黑色素颗粒，所以牙龈有时出现黑色斑块。口腔中黑色素瘤的好发部位

　　龈沟上皮

　　牙龈上皮在游离龈的边缘，转向内侧覆盖龈沟壁，形成龈沟上皮。该上皮是复层鳞状上皮，无角化，有上皮钉突，与结合上皮有明显分界。

　　龈沟上皮在机械力下易破裂。结缔组织中常见不同程度的白细胞浸润，这是由龈沟内食物分解产物和细菌的刺激所引起的。

　　在后牙，颊侧和舌(腭)侧龈乳头顶端位置高，在牙邻面接触点下相互连接处低平凹下，像山谷故称龈谷。在前磨牙龈谷底形如楔形，在后牙区变为低平。

　　结合上皮

　　结合上皮是无角化的鳞状上皮。上皮细胞呈扁平状，其长轴与牙面长轴平行，无上皮钉突。

　　龈沟底部约含10层细胞;

　　但如受到刺激，可见上皮钉突增生，伸入结缔组织中。

　　结合上皮细胞在牙表面产生一种基板样物质(包括透明板和密板)，并通过半桥粒附着在这些物质上，使结合上皮紧密地附着在牙面上

　　手术时，不应损伤结合上皮，以免上皮与牙的附着破坏，另一方面结合上皮增殖能力强，上皮更新速度快。

　　固有层

　　固有层由致密的结缔组织构成。

　　牙龈间充质细胞干细胞

　　(1)龈牙组：自牙颈部牙骨质，向牙冠方向散开，广泛地位于牙龈固有层中，主要是牵引牙龈使其与牙紧密结合。

　　(2)牙槽龈组：自牙槽嵴向冠方牙龈固有层展开，止于游离龈中。

　　(3)环形组：位于牙颈部周围的游离龈中，环形排列。

　　(4)牙骨膜组：自牙颈部的牙骨质，越过牙槽嵴，止于牙槽突骨密质的表面。

　　(5)越隔组：横跨牙槽中隔，只存在于牙邻面，支持近远中牙龈，保持相邻两牙的位置。

　　牙周膜

　　牙周膜由致密的结缔组织构成 ，环绕牙根，位于牙根与牙槽骨之间。

　　胚胎学上来自与牙囊。其余牙槽嵴表面的牙龈组织连续，在牙根尖与牙髓连续。牙周膜的厚度为0.15～0.38mm，在根中1/3最薄。

　　牙周膜由细胞、基质和纤维构成，其中大量的胶原纤维将牙固定在牙槽窝内，又称为主纤维。

　　并能抵抗和调节牙所承受的咀嚼力，具有悬韧带的作用，又称牙周韧带。

　　牙槽嵴组

　　纤维起于牙槽嵴顶，呈放射状向牙冠方向走行，止于釉牙骨质界下方牙骨质。主要分布在牙的唇(颊)、舌(腭)侧，在邻面无此纤维

　　功能：

　　将牙向牙槽窝内牵引，对抗侧方力，保持牙直立。

　　水平组

　　在牙槽嵴纤维的根方，呈水平方向分布，与牙弓的(牙合)平面大致平行。一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨中，是维持牙直立的主要力量

　　功能

　　与牙槽嵴纤维共同对抗侧方力，防止牙侧方移动。

　　斜行组

　　是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除牙颈部和根尖区外，都是斜行纤维分布的区域。纤维方向向根方倾斜约45°，埋入牙槽骨的一端近牙颈部，附着牙骨质一端近根尖部，将牙悬吊在牙槽窝内。

　　功能

　　可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力，均匀地分散到牙槽骨上。

　　根尖组 起于根尖区牙骨质，呈放射状止于根尖周围的牙槽骨，功能： 具有固定牙根尖的作用，保护进出根尖孔的血管和神经

　　根间组 只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶止于根分叉区牙骨质，有防止牙根向冠方移动的作用。

　　成纤维细胞：

　　牙周膜中最多，在功能上也是最重要的细胞。光镜下，呈卵圆形或梭形。胞核大，胞浆嗜碱性，细胞的排列方向与纤维束的长轴平行

　　该细胞与胶原纤维的合成及吸收有关

　　牙周膜干细胞：

　　未分化间充质细胞是牙周膜中另一重要的细胞成分。具有自我更新及多向分化潜能，维持牙周稳态，参与牙周再生

　　成牙骨质细胞：

　　分布在邻近牙骨质的牙周膜中，细胞扁平，胞核圆或卵圆形。细胞平铺在根面上，在牙骨质形成时近似立方状。

　　上皮剩余：在牙周膜中，邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，也称Malassez上皮剩余。这是牙根发育期上皮根鞘残留下来的上皮细胞。

　　在受到炎症等刺激时，上皮可增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤。

　　成骨细胞：

　　在骨形成时，邻近牙槽骨表面有许多成骨细胞。形态立方状，胞核大，核仁明显，胞浆嗜碱性，静止期的成骨细胞为梭形。

　　破骨细胞：

　　破骨细胞是多核巨细胞，胞核数目不等，胞浆嗜酸性，位于吸收陷窝内。

　　神经.血管

　　牙周膜的神经：

　　来自牙间神经和根尖神经,伴随血管分布，多数为有髓神经,神经末梢呈环状、棒状或梭形,也有游离的末梢。

　　定位准确

　　牙周膜的血管：

　　来自牙槽动脉的分支，有三个方面来源：

　　①来自牙龈的血管;

　　②来自上下牙槽动脉分支进入牙槽骨,再通过筛状板进入牙周膜;

　　③来自上下牙槽动脉在进入根尖孔前的分支

　　后牙的牙周膜血管比前牙丰富，单个牙中近牙龈处比根尖区更丰富。

　　牙周膜的功能

　　支持功能

　　牙周膜的主纤维一端埋入牙骨质中，一端埋入牙槽骨，将牙固定在牙槽窝中。牙周膜一旦受到损害，无论牙体如何完整，牙因失去附丽而松动，以至脱落。

　　感觉功能：

　　牙周膜中有丰富的神经和末梢感受器，对痛疼和压力轻叩和震动都有很敏锐的感觉。通过神经系统的传导和反射，支配着颌骨、肌肉和关节的运动，因此牙周膜有调节和缓冲咀嚼力的功能。

　　营养功能：

　　牙周膜中丰富的血供不仅营养牙周膜本身，也营养牙骨质和牙槽骨。

　　形成功能：

　　牙周膜不断地进行更新和改建。成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能，还有吸收胶原吞噬异物的能力。成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨，新生成的牙周膜纤维被埋在其中，以保证牙和牙周膜的正常附着联系。

　　增龄性变化

　　随着年龄的增长，牙周膜中胶原纤维增多，直径增大，细胞成分减少。基质中硫酸软骨素减少，牙周膜变薄。

　　结构与其功能大小密切相关

　　随着年龄增加和炎症的刺激，结合上皮附着水平缓慢向根方移动(又称为被动萌出)，达到牙骨质表面。

　　牙槽骨

　　牙槽骨是上下颌骨包绕和支持牙根的部分，又称牙槽突。容纳牙根的窝称牙槽窝。牙槽窝在冠方的游离端称牙槽嵴，两牙间的牙槽突部分称牙槽中隔。

　　衬于牙槽窝内壁，包绕牙根与牙周膜相邻，在牙槽嵴处与外骨板相连。它是一层多孔的骨板又称筛状板。牙周膜的血管和神经纤维穿过小孔进入骨髓腔中。

　　固有牙槽骨：

　　由于固有牙槽骨很薄，无骨小梁结构，在X线片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线，称硬骨板，是检查牙周组织的重要标志，牙周膜发生炎症和外伤时，硬骨板首先消失。

　　密质骨：

　　是牙槽骨的外表部分即颌骨内、外骨板伸延的部分。

　　通常下颌的密质骨，其舌侧骨板比颊侧厚，但在磨牙区由于担负较大的咀嚼力，磨牙颊侧骨板也增厚。

　　密质骨的厚度颇不一致，上颌牙槽骨的唇面，尤其前牙区密质骨很薄，有许多血管和神经穿过的滋养管，而舌侧增厚。在下颌骨则相反，密质骨比上颌厚而致密，小孔很少，所以在施行局部麻醉时，在上颌前牙用局部浸润麻醉的效果比下颌好。

　　松质骨：

　　由骨小梁和骨髓组成，位于密质骨和固有牙槽骨之间。呈板层排列伴有哈弗系统，形成大的骨小梁。

　　骨小梁的排列方向一般与咬合力相适应，以最有效的排列方向来抵抗外来的压力。如两牙间的骨小梁呈水平排列，而根尖周围的骨小梁为放射状排列，故能从各个方向支持牙。而无功能的牙的周围，骨小梁排列无规律。

　　骨新生时，镜下可见成骨细胞排列在新骨周围。新骨的表面有一层刚形成尚未钙化的骨基质，称为类骨质。

　　在骨吸收区，骨表面有蚕食状凹陷，凹陷处可见多核巨细胞即破骨细胞。

　　生物学特性

　　牙槽骨是高度可塑性组织，也是人体骨骼最活跃的部分。它一生中不断地发生改建。

　　牙槽骨具有受压力被吸收，受牵引力会增生的特性。临床上利用此特性可使错合畸形的牙得到矫正治疗。如加一定强度压力于牙上，一定时间之后，受压侧骨吸收，牙的位置随之移动，而受牵引侧骨质增生，来补偿牙移去后所留下的位置。

　　牙的生理性移动一是由于补偿(牙合)面磨损而不断向(牙合)面方向移动;另一种是补偿牙冠邻面磨损的近中方向移动，以此来维持上下牙列以及相邻牙的正常邻接关系和颌间距离。

　　咬合移动是周期性的，进行缓慢而移动得很少，但有的牙在失去对(牙合)牙时，常发生显著的咬合移动，可比邻牙显著高出(伸长)，牙槽突也发生废用性萎缩，甚至成为牙周病的因素。为了防止邻牙倾斜和对(牙合)牙伸长，缺失的牙都应该及时修补。

　　牙槽骨的增龄变化

　　随年龄的增长牙槽嵴的高度减少，与身体其他骨一样可出现生理性的骨质疏松，骨密度逐渐减低，骨的吸收活动大于骨的形成。骨髓被脂肪代替，由红骨髓变为黄骨髓。光镜下见牙槽窝骨壁由光滑含有丰富的细胞，变为锯齿状，细胞数量减少，成骨能力明显降低，埋入的穿通纤维不均匀。

　　牙齿周围的组织叫牙周组织，又叫牙齿的支持组织，包括牙槽骨、牙龈、牙周膜和牙骨质。牙骨质虽然属于牙体组织，但它与牙龈、牙周膜、牙槽骨三种组织共同构成一个功能系统，将牙齿稳固地保持于牙槽中，承受咬合压力，行使咀嚼功能，并构成口腔黏膜与牙齿硬组织之间良好的封闭状态，故习惯上将这四种组织合称为牙周支持组织。

　　牙槽骨的组织结构与身体其他骨相似，生长发育依赖于牙的功能性刺激。如果牙脱落牙槽骨也就随之萎缩，牙槽嵴的形态在前牙区为圆柱状 ，在磨牙区为扁平状。