2019年口腔执业医师口腔组织病理学：牙体组织

　　牙体组织

　　口腔组织病理学

　　Oral Histology and Pathology

　　口腔组织学

　　口腔病理学

　　学习方法：

　　多理解

　　多看图

　　多交流

　　牙体组织

　　硬组织

　　牙釉质—冠部牙本质表面

　　牙本质—主体

　　牙骨质—根部牙本质表面

　　软组织

　　牙髓—牙齿中央髓腔内

　　釉质

　　高度矿化

　　无细胞性

　　上皮细胞分泌、继而矿化

　　基质不含胶原

　　一、理化特性

　　切缘、牙尖→牙颈部

　　渐薄

　　矿化程度高 透明度高

　　人体最硬的组织

　　重量　　体积

　　无机　96-97% 　86%

　　有机　1% 　　　2%

　　水　　　　　　 12%

　　无机物 羟磷灰石

　　最初是碳磷灰石，易于晶体中心开始溶解

　　有机物 1% 蛋白质(源于成釉细胞)

　　釉原蛋白 调控晶体生长方向和速度，

　　非釉原蛋白 促进晶体成核和生长形态

　　釉蛋白、成釉蛋白、釉丛蛋白

　　蛋白酶

　　二、组织学结构

　　(一)釉质的基本结构—釉柱 enamel rod

　　釉柱—细长的柱状结构，起自釉质牙本质界，贯穿釉质全层而达牙的表面

　　窝沟处

　　向窝沟底部集中

　　牙颈部水平

　　釉柱

　　走向—非直行，相互缠绕

　　直径4-6μm

　　釉柱的直径在表面者较深部的稍大

　　(二)与釉质最初形成时相关结构

　　1.釉质牙本质界 enamel-dentinal junction, EDJ

　　形态：外形呈贝壳状。在三维角度上，由相连的圆弧形小凹构成，小凹突向牙本质。

　　成因：两种不同矿化组织的交界面，分别来自上皮、外间充质。

　　釉质牙本质界

　　光镜

　　2.釉梭 enamel spindle

　　形态：起始于釉牙本质交界，伸向釉质的纺锤状结构。牙尖及切缘部位多见。

　　牙磨片中，釉梭的有机物分解代之以空气，呈黑色。

　　成因：形成于釉质发生的早期。成牙本质细胞突起穿过基底膜，伸向前成釉细胞之间，以后留在釉质内。

　　2.釉梭

　　成牙本质细胞突起穿过基底膜，末端膨大的突起留在釉质内。

　　3.釉丛 enamel tufts

　　形态：起自釉牙本质界，向牙表面方向散开，呈草丛状。为釉质厚度1/3。

　　成因：有机物含量高，是釉质中薄弱区。

　　4.釉板 enamel lamellae

　　形态：垂直于牙面的薄层片状结构，可贯穿整个釉质的厚度。

　　成因：釉柱成熟不全。

　　是龋齿侵入途径，但大多无害

　　(三)与釉质周期性生长相关的结构

　　1.横纹 cross striations

　　形态：釉柱上与釉柱长轴相垂直的细线，透光性低。间隔2-6μm，平均4μm，规律性重复。

　　成因：成釉细胞每天周期性形成釉质的量。

　　反应釉柱中有机物、无机物在含量、密度上的变化。横纹处矿化程度稍低。

　　2.生长线 又叫芮氏线(lines of Retzius)

　　形态：纵磨片—牙尖部环行包绕牙尖， 近牙颈处呈斜行线

　　横磨片—深褐色同心环状

　　成因：釉质周期性的生长速率改变

　　5-10天釉质沉积的厚度

　　生长线

　　新生线 neonatal line

　　乳牙、第一恒磨牙，加重了的生长线。婴儿出生前后，该处釉质发育受到干扰。

　　(四) 与釉柱排列方向相关的结构

　　1.绞釉 gnarled enamel

　　形态：釉柱近表面1/3较直，内2/3弯曲，切缘、牙尖处更为明显。

　　成因：釉柱自EDJ至牙表面的行程非直线。可增强对咬合力的抵抗。

　　2.施雷格线 Schreger line

　　形态：落射光观察牙纵磨片，见宽度不等的明暗相间带，在釉质厚度的内4/5区，改变入射光角度，明暗带发生变化。

　　成因：规则性的釉柱排列方向改变而产生的折光现象。亮区为釉柱纵断区暗区为横断区。

　　无釉柱釉质 rodless enamel

　　形态：釉质最内层(最先形成)和多数乳牙、恒牙表层20-100μm(最后形成)，无釉柱，高分辨电镜下见晶体相互平行。

　　成因：

　　内层—Tomes突尚未形成

　　外层—成釉细胞分泌停止、Tomes突退缩。

　　内层

　　表层

　　釉柱

　　形态 (横剖面)

　　光镜 鱼鳞状

　　电镜(SEM)

　　球拍样

　　头部(表面积大) 　圆形 大 近咬合面

　　尾部 　　　　　　　细长

　　头尾相嵌

　　直径4-6μm

　　羟磷灰石晶体 矿化组织中最大

　　长 难以确定　宽 60-70nm　厚 25-30nm

　　晶体 扁六棱柱

　　头部

　　与釉柱长轴平行

　　颈部

　　与釉柱长轴呈一角度

　　尾部

　　与釉柱长轴呈65-70°

　　釉柱鞘 Enamel rod sheath

　　一个釉柱尾部与相邻釉柱头部的两组晶体相交处呈现参差不齐的增宽了的间隙，称为釉柱间隙。

　　四、釉质结构的临床意义

　　(1) 理化特性

　　氟磷灰石 Ca10(PO4)6F2 较 羟磷灰石Ca10(PO4)6(OH)2 稳定

　　可用氟化物防龋

　　(2)点隙裂沟

　　点隙裂沟口小底大，细菌、食物残渣滞留，不易清洁，龋好发。

　　牙萌出早期，封闭点隙裂沟，有助防龋。

　　(3)釉柱排列方向

　　劈牙：施力方向与釉柱方向一致

　　洞型制备：不宜保留悬空釉柱

　　(4) 釉质表面结构

　　表面酸蚀：树脂修复

　　点隙裂沟封闭

　　带环粘固

　　晶体溶解：中心 边缘

　　表面为无釉柱釉质，酸蚀时适当延长时间

　　用过氧化物漂白牙面可在牙面形成微孔，因此应用复合材料的修复工作应在漂白2周～1个月后进行

　　谢谢大家!

　　二、牙本质 dentin

　　构成牙的主体，成牙本质细胞及其突起分泌

　　功能：保护牙髓、支持表面釉质

　　冠部：釉质覆盖

　　根部：牙骨质覆盖

　　牙髓牙本质复合体

　　牙髓、牙本质在胚胎发育、功能上关系密切

　　牙本质

　　(一)理化特性(1)

　　重量 体积

　　无机　70%　50%

　　有机　20%　30%

　　水　　10%　20%

　　一定的弹性

　　有机物、水含量较高 \质脆的釉质提供缓冲

　　良好的渗透性

　　组织结构的多孔性

　　无机物 磷灰石

　　有机物

　　胶原蛋白 占总重 18%。I最主要、少量V、III型

　　非胶原蛋白 牙本质磷蛋白(50%)等

　　成牙本质细胞分化、牙本质形成、矿化

　　(二)组织学结构(1)

　　牙本质小管

　　成牙本质细胞突起

　　细胞间质

　　牙本质小管 dentinal tubule (1)

　　贯穿牙本质全层的管状空间，充满组织液和一定量的成牙本质细胞突起

　　方向

　　自牙髓表面向釉牙本质界呈放射状排列

　　直：牙尖 根尖

　　弯：牙颈部，~形，凸弯向根尖

　　直径

　　近牙髓：粗 2.5μm

　　近表面：细，1 μm

　　牙本质在近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为2.5：1

　　限制板 lamina limitans

　　小管内壁所衬的薄层有机膜，糖胺聚糖含量高，可调节、阻止小管矿化。

　　成牙本质细胞突起

　　成牙本质细胞胞浆突，细胞体位于髓腔近牙本质侧，行程中分出细小分支，与邻近突起相联系。

　　细胞间质

　　胶原纤维 I型 大部分与牙表面平行，与牙本质小管垂直，网状交织

　　(I、牙面平行、管垂直)

　　羟磷灰石晶体

　　罩牙本质–牙冠部

　　透明层– 牙根部

　　最先形成的一层牙本质，紧靠釉质、牙骨质。

　　胶原纤维为 Korff 纤维并与小管平行，与表面垂直，矿化均匀，由未完全分化成牙本质细胞分泌。

　　(牙面垂直、管平行)

　　髓周牙本质 circumpulpal dentin

　　罩牙本质、透明层内侧的牙本质

　　1.管周牙本质 peritubular dentin (1)

　　磨片中，见围绕成牙本质细胞突起的间质呈环行透明带，构成牙本质小管的壁。

　　矿化程度高，胶原纤维极少。

　　无管周牙本质

　　(1)球间牙本质

　　(2)近釉牙本质界处

　　扫描电镜

　　2.管间牙本质 intertubular dentin(1)

　　胶原纤维较多，

　　矿化较低

　　3.前期牙本质 predentin

　　在成牙本质细胞和矿化牙本质间的一层尚未矿化的牙本质

　　4.球间牙本质 interglobular dentin

　　牙本质以钙质小球形式钙化，当钙化不良时，小球间遗留未钙化的间质，其中仍有牙本质小管通过，但无管周牙本质。

　　球间牙本质

　　多见于牙冠近釉牙本质界处，沿生长线分布

　　大小、形态不规则

　　5.生长线

　　与牙本质小管垂直的间歇线纹，表示牙本质的发育、形成的周期性变化，

　　短生长线：每天4μm

　　长生长线或5天生长线：20μm。

　　埃布纳生长线

　　生长线

　　欧文线

　　发育期间受到障碍，形成加重的生长线，此线纹处矿化不全

　　新生线 neonatal line

　　见于乳牙、第一恒磨牙，牙本质部分形成于出生前，部分形成于出生后，二者之间有一加重的生长线

　　6.托姆斯颗粒层

　　磨片中见牙根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区

　　7.继发性牙本质

　　牙根发育完成，牙与对颌牙建立了咬合关系之后形成的牙本质。

　　方向与原发性有较大差异，较水平，与原发性牙本质间有明显分界线。

　　其它

　　髓腔顶、底的继发性牙本质较厚。髓腔渐小。

　　(三)牙本质的反应性改变

　　磨损 abrasion, attrition

　　由于咀嚼、刷牙等机械性摩擦，造成牙本质组织的缺损

　　楔状缺损 wedge shaped defect

　　牙颈部缺损呈楔形

　　修复性牙本质 reparative dentin (1)

　　第三期牙本质 tertiary dentin

　　反应性牙本质 reaction dentin

　　不规则牙本质

　　刺激性牙本质

　　修复性牙本质

　　牙本质暴露

　　→成牙本质细胞

　　→修复性牙本质

　　结构特点

　　小管数量少，部分区域仅少量或无小管

　　小管明显弯曲，排列紊乱

　　矿化程度低

　　位于受刺激牙本质小管髓腔侧，与原发、继发牙本质分界清

　　骨样牙本质 osteodentin

　　当修复性牙本质形成很快时，成牙本质细胞被包埋在间质中，以后细胞变性，该处遗留一空隙，似骨组织。

　　透明牙本质

　　硬化牙本质 sclerotic dentin

　　磨损-成牙本质细胞突起变性-矿物盐沉积而封闭小管，使小管和周围间质的折光率无明显差异，磨片上呈透明状。

　　意义：保护牙髓，不因外界刺激而损伤。

　　死区

　　磨损、龋等较重刺激，使成牙本质细胞突起变性、分解，小管内充满空气，透射光下观察，呈黑色。

　　多见于髓角。

　　牙本质的神经分布与感觉(1)

　　神经釉质牙本质交界处最为敏感

　　牙本质痛觉的感受和传递

　　神经传导学说 刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导至中枢。

　　转导学说 transduction theory

　　成牙本质细胞为一受体，感觉可以从釉牙本质界通过成牙本质细胞突起至细胞体部，细胞体与神经末梢紧密相连，得以传导至中枢。

　　流体动力学说 hydrodynamic theory

　　牙本质小管内的液体对外来的刺激有机械性反应，液体的流动引起了成牙本质细胞和其突起的舒张或压缩，从而影响到其周围的神经末梢。

　　牙本质液、牙本质渗透性和敏感性

　　牙本质小管具有渗透性

　　三、牙髓 pulp

　　疏松结缔组织，来源于外胚间叶，位于由牙本质所形成的髓腔(髓室和根管)内，通过根尖孔与根尖部牙周组织相连。

　　功能

　　形成 营养 感觉 防御 修复

　　(一)组织学结构

　　成牙本质细胞层

　　无细胞层 魏尔层

　　多细胞层

　　固有牙髓 髓核

　　细胞

　　1.成纤维细胞

　　牙髓细胞

　　星形，有胞质突起互相连接

　　电镜：丰富的粗面内质网、线粒体、高尔基体

　　成纤维细胞可增生、分化为新的成纤维细胞或成牙本质细胞

　　2.成牙本质细胞

　　位于牙髓周围，呈柱状紧接前期牙本质排列成一层，为成牙本质细胞胞体，栅栏状排列，其顶端有细长突起深入到牙本质小管内。

　　超微结构：粗面内质网和高尔基复合体

　　功能

　　形成

　　(牙本质中的纤维、基质)

　　牙本质中的胶原纤维和大部分非胶原代表都是成牙本质细胞分泌的。

　　3.巨噬细胞和未分化间充质细胞

　　组织细胞：单核巨噬细胞系统

　　未分化间充质细胞：可分化为结缔组织中任一细胞：牙髓干细胞

　　4.树突状细胞 抗原递呈

　　5.T淋巴细胞 免疫反应

　　细胞间质

　　纤维

　　牙髓的神经大多数是有髓神经，传导痛觉;

　　少数为无髓神经，系交感神经，可调节血管的收缩和舒张;

　　牙髓的增龄性变化及牙髓组织结构的临床意义

　　1.增龄性变化

　　髓腔缩小 细胞减少 纤维增加

　　2.牙髓对外界刺激的反应

　　刺激轻缓→修复性牙本质

　　刺激强烈→牙髓炎症

　　由于髓腔特点，疼痛剧烈

　　3.牙髓感觉特点

　　痛觉，不能区分冷、热、压力和化学变化

　　缺乏定位能力

　　4.牙髓的修复能力

　　有限，成牙本质细胞为终末分化细胞

　　当发生牙髓炎时，不能完全修复再生

　　四、牙骨质

　　覆盖于牙根表面的一层硬结缔组织，色淡黄。牙颈部较薄，根尖、根分叉处较厚。

　　理化特性(1)

　　重量

　　无机物　　 45-50%

　　有机物和水 50-55%

　　无机物 磷灰石

　　表面氟含量高

　　有机物

　　胶原蛋白 主要为 I 型，少许III型、XII型

　　非胶原蛋白蛋白多糖、OPN、BSP等

　　均参与牙骨质矿化

　　牙骨质的分类

　　时序

　　原发性 继发性

　　有无细胞

　　有细胞性 无细胞性

　　根据牙骨质中的细胞分布和纤维来源，可将牙骨质分为5种类型：

　　1.无细胞无纤维牙骨质 覆盖釉质的牙骨质属于此种牙骨质，无功能。

　　2.无细胞外源性纤维牙骨质 即含牙周膜穿通纤维的牙骨质。

　　3.有细胞固有纤维牙骨质 无牙周膜纤维插入的牙骨质，如修复牙本质缺损的牙骨质。

　　4.无细胞固有纤维牙骨质 形成于对外力的适应性反应。其内不含牙骨质细胞。

　　5.有细胞混合性分层牙骨质 为无细胞外源性纤维牙骨质和有细胞固有纤维牙骨质不规则交替沉积而成。通常分布在根分歧区及根尖区。

　　组织学结构

　　类牙骨质 牙骨质表面刚形成、尚未矿化的牙骨质。

　　无细胞牙骨质 紧贴中间牙骨质表面，由牙骨质层板构成而无细胞。自牙颈部到近根尖1/3处，牙颈部全为无细胞牙骨质。

　　细胞牙骨质 位于无细胞牙骨质表面，常见细胞牙骨质、无细胞牙骨质交替排列。但根尖部1/3可以全部为细胞牙骨质。

　　无细胞牙骨质和细胞牙骨质

　　纤维

　　成牙骨质细胞形成—与牙根表面平行

　　牙周膜成纤维细胞形成—与牙根表面垂直，即穿通纤维 perforating fiber，沙比纤维 Sharpey fiber。

　　基质

　　蛋白多糖、矿物盐

　　2.釉质牙骨质界

　　三种情况　牙骨质少许覆盖釉质　 60%(2)

　　釉质、牙骨质端端相接 30%(1)

　　釉质、牙骨质不相接　 10%(3)

　　牙骨质结构的临床意义

　　1.改建、重塑少，抗吸收能力强

　　正畸治疗的基础

　　2.牙骨质沉积

　　新形成的牙周膜纤维重新附着

　　补偿咬合面磨损

　　3.继发性牙骨质形成

　　牙骨质修复

　　根尖治疗后，新形成的牙骨质覆盖根尖孔，重建牙体-牙周关系

　　牙骨质修复