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2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点:第三章

来源 :中华考试网 2018-01-03

  2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点:第三章

  牙及牙槽外科

  牙拔除术

  禁忌证

  1.心脏病:近期暂缓拔牙

  1)6个月内发生过心肌梗死;

  2)不稳定的或最近才开始的心绞痛;

  3)充血性心力衰竭;

  4)未控制的心律不齐;

  5)未控制的高血压。预防性使用抗生素是心瓣膜病(风湿性心脏病)患者接受口腔手术前所必须的 。

  2.高血压

  以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙

  1)血压>180/100mmHg。

  2)高血压患者有头痛、头晕症状的。

  3)高血压患者血压在既往最高水平的。

  4)高血压患者血压近期波动较大的。

  3.血液病

  (1)贫血:以下情况可以拔牙

  1)血红蛋白在80g/L以上,血细胞容积在30%以上。

  2)年老或动脉硬化的,血红蛋白应在100g/L以上

  (2)白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙 :

  1)中性粒细胞低于1×109/L

  (3)白血病

  1)慢性粒细胞白血病人经治疗而处于稳定期者,必须拔牙的,应与专科医师合作。

  2)急性白血病为拔牙禁忌证

  (4)出血性疾病

  1)原发性血小板减少性紫癜

  可拔除:血小板在50×109/L以上的,在预防出血及止血情况下。

  最好是血小板在100×109/L。

  拔牙禁忌证或暂缓拔牙 :原发性血小板减少性紫癜急性期。

  2)血友病

  血友病如必须拔牙时,应补充凝血因子Ⅷ 。

  当血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时,

  可进行拔牙或小手术;提高到正常的60%时,

  可行较大手术

  (总结)

  造血系统疾病患者处理

  1.控制原发病。

  2.创伤小、彻底去除肉芽组织,拔牙后拉拢。

  缝合牙龈,拔牙创填塞止血药物。

  3.手术后抗感染。

  长期抗凝药物治疗者。

  不主张停止抗凝药物的治疗,术中术后仔细止血措施。

  4.糖尿病

  1)空腹血糖<8.88mmol/L ,可拔牙。

  2)接受胰岛素治疗者,拔牙在早餐后1~2小时。

  3)预防使用抗生素。

  5.甲状腺功能亢进

  1)脉搏<100次/分,基础代谢率+20%以下

  2)术前应消除患者紧张、焦虑情绪,麻药中勿加肾上腺素,术后加强抗感染 。

  6.肾病

  可拔除 :慢性肾病于肾功能代偿期,

  即内生肌酐清除率>50%,血肌酐<132.6umol/L(1.5mg/dl)

  禁忌拔牙 :肾衰或急性肾炎

  下列关于糖尿病患者拔牙的禁忌证中哪个描述是错误的

  A.拔牙时血糖应控制在8.88mmol/L以下

  B.接受胰岛素治疗者,拔牙最好在早餐后1~2小时内进行

  C.应该注意预防术中感染

  D.未控制的严重的糖尿病,应暂缓拔牙

  E.对于术后能进食者,一般拔牙不影响糖尿病的原有治疗方案

  『正确答案』C

  『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下,易发生术后感染,术后创口愈合差,故应注意预防术后伤口感染。

  7.肝炎

  1)急性肝炎期间不应拔牙;

  2)肝炎病员需拔牙时,术前应作凝血酶原时间检查。异常者应于术前2~3日开始,给予足量维生素K及C并给其他保肝药物;术后继续给予;术中还应加用止血药物。

  8.感染急性期

  1)可拔除:

  如感染是牙源性的,已控制局限,拔牙有利于去除病灶和引流,

  为发生全身并发症,且易于拔除的牙,可在有效的抗生素控制下拔除。

  2)拔牙禁忌症或暂缓拔牙 :

  1)复杂阻生牙拔除

  2)腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎

  9.月经期

  1)可拔除:

  简单牙可以拔除,应防止出血

  2)拔牙禁忌症或暂缓拔牙:

  可能发生代偿性出血,一般认为应暂缓拔牙。

  10.妊娠

  1)可拔除:

  必须拔除的牙在健康正常妊娠期间都可进行

  2)妊娠期4、5、6个月期间安全。

  3)麻药不加肾上腺素 。

  11.恶性肿瘤

  1)可拔除:

  放射治疗前,位于照射部位的患牙,应在放射治疗前至少7~10d拔除或完成治疗 。

  2)拔牙禁忌证或暂缓拔牙:

  1)如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及,单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散,应视为禁忌。

  2)对位于放疗区内的患牙拔除,应持慎重态度。

  3)在放疗后3~5年内不应拔牙,否则可引起放射性骨坏死 。

  术前准备

  病人体位

  1.上颌牙:地平面45°,患者上颌与术者肩部在同一水平

  2.下颌牙:地平面平行,与术者肘关节平齐或下颌略低。

  3.术者位于患者右前、反握牙钳位于右后方。

  4.患者取下所配带的可摘义齿等

  牙挺的工作原理

  杠杆、轮轴、楔原理

  牙挺的使用注意事项

  1.绝不能以邻牙作支点,除非邻牙亦需同时拔除。

  2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外,龈缘水平处的颊侧骨不应作为支点。

  3.龈缘水平处的舌侧骨板,也不应作为支点。

  4.必须以手指保护,以防牙挺滑脱。

  5.用力必须有控制,挺刃的用力方向必须正确

  牙钳的放置要求

  1.钳喙长轴与牙长轴平行

  2.钳喙尽量向下放至牙颈部

  3.钳喙弧面与牙面紧贴

  拔牙基本步骤

  1.分离牙龈

  2.挺松牙齿

  3.安放拔牙钳

  4.患牙脱位

  5.拔除牙的检查及拔牙创的处理

  6.拔牙后注意事项

  1.分离牙龈

  核对患牙、分离至牙槽嵴顶,防止牙龈撕裂,先唇舌侧后邻面

  2.挺松牙齿

  1)放置位置:

  近中颊侧牙槽骨

  舌侧原则不安放

  邻牙不能作为支点

  2)三种力学交替使用

  左手保护

  用力控制

  3.安放牙钳

  1)必须正确选用拔牙钳。

  2)钳喙的长轴必须与牙长轴平行 。

  安放时,钳喙应紧贴牙面滑入牙颈部。

  3)钳喙的位置必须在牙根部,并尽可能插向根方,而不是置于牙冠釉质上。

  4)肯定钳喙未侵犯邻牙 ,预防邻牙损伤。

  5)再次核对牙位,以免发生错误。

  4.患牙脱位

  1)摇动:

  扩大牙槽窝,忌暴力。

  先向唇、颊、后舌、腭。

  2)扭转:适用于上颌123。

  3)牵引脱位:

  最后步骤,阻力最小。

  交替使用上述方式。

  注意对邻牙及对(牙合)牙保护

  多个牙:从最后牙位开始、先难后易;上下颌牙同时拔,先下后上。

  下列对一般牙拔除时的描述不正确的是

  A.指用钳、挺就能拔除的手术

  B.拔牙前必须分离牙龈

  C.拔除牙齿时需要同时使用摇动、扭转、牵引三种力

  D.拔牙后应检査拔除的牙齿是否完整

  E.拔牙24小时不可刷牙漱口

  『正确答案』C

  『答案解析』拔牙力的应用主要有三:摇动,适用于所有牙;扭转,适用于上前牙;牵引,适用于所有牙。

  拔牙后检查与拔牙创处理

  1.牙脱位后检查牙根是否完整

  2.断根的诊断:声音、平整光亮、X线片

  3.刮牙槽窝,去除炎症肉芽

  4.牙槽窝复位

  5.去除过高的牙槽中隔、骨嵴

  描述引起拔牙后出血的局部因素错误的是

  A.软组织撕裂

  B.牙槽窝内残留牙片

  C.牙槽内小血管破裂

  D.牙槽突骨折

  E.血凝块脱落

  『正确答案』B

  『答案解析』牙槽窝内残留炎性肉芽组织,可致术后出血而非残留牙片,故B错。

  拔牙后注意事项

  1.纱布30min

  2.2h后进食,温软为主

  3.24h内禁漱口、刷牙

  4.勿用舌或尖物刺激创面,避免反复吮吸

  5.24h内唾液中有血丝为正常,如吐出新鲜血应就诊

  6.1~2d内避免剧烈运动

  7.7d后拆线

  8.体质差,创伤大,感染创,抗生素

  各类牙拔除术

  可使用旋转力:

  1.最适合:上颌1;

  2.扭转幅度要小:上颌2、3,下颌3、4;

  禁止用旋转力:上颌4、5,下颌1、2,上下颌磨牙;

  使用牵引力脱位:上下颌磨牙。

  乳牙拔牙创禁忌搔刮以免损伤恒牙胚。

  牙根拔除术

  原则:断根应取出,<5mm无炎症可不取 (本科教材)。

  根钳拔除法

  断根在牙颈部以上,高于牙槽窝高位断根

  牙挺取根法

  从高侧开始 ,牙挺必须在牙槽骨和牙根之间

  多根牙牙根拔除

  用丁字挺或三角挺取出,适用于一根取出,其余牙根余留。

  分根取根法

  适用多根牙断根在根分叉以上,先分根再分别取出。

  注意点

  1)视野清晰;

  2)上颌4567应避免进入上颌窦;

  3)下颌67应避免误入到下牙槽N管。

  翻瓣去骨取根法

  注意点:该方法非首选:损伤大;

  牙槽骨缺损多,切透骨膜;不超过

  前庭沟,不能在牙龈乳头做纵切口,避免破坏乳头形态

  阻生牙拔除术

  定义:邻牙、骨、软组织障碍萌出困难,下8>上8>上3。

  拔除阻生牙适应证:

  1.预防第二磨牙牙周破坏;

  2.预防龋病;

  3.预防冠周炎;

  4.预防邻牙牙根吸收。

  5.预防牙源性囊肿及肿瘤发生

  6.预防发生疼痛

  7.预防牙列拥挤

  下颌阻生牙临床分类

  1.根据下颌7与下颌升支的距离

  2.根据牙的萌出程度分为高、中、低位

  3.根据与下颌7的牙体长轴

  阻力分析与手术设计

  1.阻力分析

  2.手术设计

  1)软组织阻力---切开翻瓣法

  2)骨组织阻力---去骨法

  3)邻牙阻力---阻生牙磨开法、阻生牙劈开法

  拔牙创的愈合

  1.血凝块形成:拔牙后15~30min作用

  2.血块机化:拔牙后数小时,24h成纤维细胞长入,1w后有肉芽组织形成。

  3.拔牙后3~4d上皮自牙龈缘向血凝块表面生长

  4.骨组织修复

  1)术后3天牙槽突改建

  2)3个月后才能完全形成骨组织

  拔牙创愈合过程中,新骨形成最早在什么时候开始出现

  A.24小时

  B.3天

  C.6天

  D.4周

  E.3个月

  『正确答案』C

  『答案解析』新骨形成最早在6天开始出现,4周时新骨即充满拔牙创,但要到3个月后才能完全形成骨组织。

  牙拔除术的并发症及防治

  术中并发症

  1.晕厥:参照麻醉

  2.牙折断

  1)钳喙安放时未与牙长轴平行;

  2)牙冠有广泛龋坏或死髓牙;

  3)牙根外形变异;

  4)周围骨质因各种原因而过度致密或与牙根粘连;

  5)拔牙时用力不当,用力的方向错误或因使用暴力所致。

  一患者要求拔除左下颌第一磨牙残冠,术者采用钳拔法致其牙根折断,改用牙挺拔除,牙根再断。分析致其牙根折断最有可能的原因为

  A.钳喙安放不正确

  B.牙冠破坏较大

  C.牙根脆性增加或牙根周围骨质致密或与牙根固连

  D.牙挺使用不正确

  E.牙周病

  『正确答案』C

  『答案解析』前四项均为术中断根原因,但根据题描述首先为钳拔法失败继之挺拔时又再折断,应考虑牙齿本身的解剖结构致其极易折断,因此C项正确。

  3.软组织损伤

  牙龈分离不彻底,牙挺无保护

  牙龈撕裂是术后出血的主要原因

  4.骨组织损伤

  牙槽突骨折,下颌骨骨折

  5.邻牙、对颌牙损伤

  1)邻牙损伤是由于牙钳的钳喙过宽

  2)安放牙钳未与牙长轴一致

  3)牙挺使用不当,以邻牙作支点造成

  4)对颌牙常因牙钳撞击而损伤,易发生于拔除下颌前牙时

  6.神经损伤

  下牙槽神经损伤主要是拔下颌阻生牙引起

  7.颞下颌关节损伤

  操作时间长、用力不当、习惯性脱位

  8.断根移位

  进入下颌管、舌下间隙、下颌下间隙、上颌窦

  9.口腔上颌窦交通

  口腔与上颌窦相通的临床表现

  1)从口腔创面探入深且为空腔

  2)捏紧鼻鼓气口腔内有气流感

  3)饮水使鼻腔时内有水溢出

  4)X线片

  口腔与上颌窦相通的处理

  1. 保护好血凝块 二周内不能鼓气

  2. 鼻腔内滴呋麻

  3. 小穿孔(≤2mm)常规处理

  中穿孔(2~6mm)两侧牙龈拉拢缝合

  大穿孔(>7mm)邻近组织瓣关闭创口

  拔牙术后并发症

  拔牙后出血

  原因:全身性(血液性疾病)

  局部性:最常见

  1.残留肉芽或异物

  2.软组织损伤

  3.血块保护不当,小动脉出血

  4.感染,继发性出血

  5.偶见血管瘤

  处理:

  1.局麻下刮除血凝块、肉芽

  2.牙槽骨复位、牙龈拉拢缝合

  3.碘仿纱条填塞、止血药物应用

  4.抗感染

  描述引起拔牙后出血的局部因素错误的是

  A.软组织撕裂

  B.牙槽窝内残留牙片

  C.牙槽内小血管破裂

  D.牙槽突骨折

  E.血凝块脱落

  『正确答案』B

  『答案解析』牙槽窝内残留炎性肉芽组织,可致术后出血而非残留牙片,故B错。

  干槽症(重点)

  组织病理学表现为牙槽骨壁的骨炎或局限性骨髓炎

  病因:创伤大,感染,抵抗力低

  临床表现:腐败型,非腐败型

  1.剧烈疼痛,拔牙后3~4d

  2.创面内空虚、无血凝块,暗灰色,假膜覆盖

  3.腐败坏死物,臭味(腐败型)

  4.骨壁触痛明显,淋巴结肿大,低热

  治疗原则:1.止痛,清创消除感染,隔离

  2.3%双氧水清创彻底

  3.填塞碘仿纱条10天

  预防:减少损伤,缩小创面

  牙槽外科

  牙槽突修整术

  1.拔牙后1个月

  2.牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧

  3.勿越过口腔前庭沟

  4.尽量不降低牙槽嵴高度,并保持牙槽突顶的圆弧状外形

  5.术后一周拆线

  系带修整术

  舌系带修整术

  临床表现:

  1.发音不清,特别是卷舌音和舌腭音

  2.伸舌困难,呈双舌尖或称W形

  手术原则

  1. 手术年龄:2岁为宜

  2. 手术原则:横形切断、纵形缝合

  牙移植术

  1.自体牙移植术,2.异体牙移植术

  牙再植术

  牙再植术是将因种种原因脱位的牙经处理后,原位植入牙槽窝内

  牙再植后的愈合有三种方式:

  牙周膜愈合(最佳) 、骨性愈合和纤维性愈合。

  再植牙成功的判断标准:疼痛消失,无感染,不松动,牙功能正常,牙龈附着正常。X线片示牙根无异常透射影。行使功能达5年以上,即为成功。

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