2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：第三章

　　牙及牙槽外科

　　牙拔除术

　　禁忌证

　　1.心脏病：近期暂缓拔牙

　　1)6个月内发生过心肌梗死;

　　2)不稳定的或最近才开始的心绞痛;

　　3)充血性心力衰竭;

　　4)未控制的心律不齐;

　　5)未控制的高血压。预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的 。

　　2.高血压

　　以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙

　　1)血压>180/100mmHg。

　　2)高血压患者有头痛、头晕症状的。

　　3)高血压患者血压在既往最高水平的。

　　4)高血压患者血压近期波动较大的。

　　3.血液病

　　(1)贫血：以下情况可以拔牙

　　1)血红蛋白在80g/L以上，血细胞容积在30%以上。

　　2)年老或动脉硬化的，血红蛋白应在100g/L以上

　　(2)白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙 ：

　　1)中性粒细胞低于1×109/L

　　(3)白血病

　　1)慢性粒细胞白血病人经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。

　　2)急性白血病为拔牙禁忌证

　　(4)出血性疾病

　　1)原发性血小板减少性紫癜

　　可拔除：血小板在50×109/L以上的，在预防出血及止血情况下。

　　最好是血小板在100×109/L。

　　拔牙禁忌证或暂缓拔牙 ：原发性血小板减少性紫癜急性期。

　　2)血友病

　　血友病如必须拔牙时，应补充凝血因子Ⅷ 。

　　当血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，

　　可进行拔牙或小手术;提高到正常的60%时，

　　可行较大手术

　　(总结)

　　造血系统疾病患者处理

　　1.控制原发病。

　　2.创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢。

　　缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物。

　　3.手术后抗感染。

　　长期抗凝药物治疗者。

　　不主张停止抗凝药物的治疗，术中术后仔细止血措施。

　　4.糖尿病

　　1)空腹血糖＜8.88mmol/L ，可拔牙。

　　2)接受胰岛素治疗者，拔牙在早餐后1～2小时。

　　3)预防使用抗生素。

　　5.甲状腺功能亢进

　　1)脉搏<100次/分，基础代谢率+20%以下

　　2)术前应消除患者紧张、焦虑情绪，麻药中勿加肾上腺素，术后加强抗感染 。

　　6.肾病

　　可拔除 ：慢性肾病于肾功能代偿期，

　　即内生肌酐清除率>50%，血肌酐<132.6umol/L(1.5mg/dl)

　　禁忌拔牙 ：肾衰或急性肾炎

　　下列关于糖尿病患者拔牙的禁忌证中哪个描述是错误的

　　A.拔牙时血糖应控制在8.88mmol/L以下

　　B.接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2小时内进行

　　C.应该注意预防术中感染

　　D.未控制的严重的糖尿病，应暂缓拔牙

　　E.对于术后能进食者，一般拔牙不影响糖尿病的原有治疗方案

　　『正确答案』C

　　『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下，易发生术后感染，术后创口愈合差，故应注意预防术后伤口感染。

　　7.肝炎

　　1)急性肝炎期间不应拔牙;

　　2)肝炎病员需拔牙时，术前应作凝血酶原时间检查。异常者应于术前2～3日开始，给予足量维生素K及C并给其他保肝药物;术后继续给予;术中还应加用止血药物。

　　8.感染急性期

　　1)可拔除：

　　如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，

　　为发生全身并发症，且易于拔除的牙，可在有效的抗生素控制下拔除。

　　2)拔牙禁忌症或暂缓拔牙 ：

　　1)复杂阻生牙拔除

　　2)腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎

　　9.月经期

　　1)可拔除：

　　简单牙可以拔除，应防止出血

　　2)拔牙禁忌症或暂缓拔牙：

　　可能发生代偿性出血，一般认为应暂缓拔牙。

　　10.妊娠

　　1)可拔除：

　　必须拔除的牙在健康正常妊娠期间都可进行

　　2)妊娠期4、5、6个月期间安全。

　　3)麻药不加肾上腺素 。

　　11.恶性肿瘤

　　1)可拔除：

　　放射治疗前，位于照射部位的患牙，应在放射治疗前至少7～10d拔除或完成治疗 。

　　2)拔牙禁忌证或暂缓拔牙：

　　1)如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应视为禁忌。

　　2)对位于放疗区内的患牙拔除，应持慎重态度。

　　3)在放疗后3～5年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死 。

　　术前准备

　　病人体位

　　1.上颌牙：地平面45°，患者上颌与术者肩部在同一水平

　　2.下颌牙：地平面平行，与术者肘关节平齐或下颌略低。

　　3.术者位于患者右前、反握牙钳位于右后方。

　　4.患者取下所配带的可摘义齿等

　　牙挺的工作原理

　　杠杆、轮轴、楔原理

　　牙挺的使用注意事项

　　1.绝不能以邻牙作支点，除非邻牙亦需同时拔除。

　　2.除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨不应作为支点。

　　3.龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作为支点。

　　4.必须以手指保护，以防牙挺滑脱。

　　5.用力必须有控制，挺刃的用力方向必须正确

　　牙钳的放置要求

　　1.钳喙长轴与牙长轴平行

　　2.钳喙尽量向下放至牙颈部

　　3.钳喙弧面与牙面紧贴

　　拔牙基本步骤

　　1.分离牙龈

　　2.挺松牙齿

　　3.安放拔牙钳

　　4.患牙脱位

　　5.拔除牙的检查及拔牙创的处理

　　6.拔牙后注意事项

　　1.分离牙龈

　　核对患牙、分离至牙槽嵴顶，防止牙龈撕裂，先唇舌侧后邻面

　　2.挺松牙齿

　　1)放置位置：

　　近中颊侧牙槽骨

　　舌侧原则不安放

　　邻牙不能作为支点

　　2)三种力学交替使用

　　左手保护

　　用力控制

　　3.安放牙钳

　　1)必须正确选用拔牙钳。

　　2)钳喙的长轴必须与牙长轴平行 。

　　安放时，钳喙应紧贴牙面滑入牙颈部。

　　3)钳喙的位置必须在牙根部，并尽可能插向根方，而不是置于牙冠釉质上。

　　4)肯定钳喙未侵犯邻牙 ，预防邻牙损伤。

　　5)再次核对牙位，以免发生错误。

　　4.患牙脱位

　　1)摇动：

　　扩大牙槽窝，忌暴力。

　　先向唇、颊、后舌、腭。

　　2)扭转：适用于上颌123。

　　3)牵引脱位：

　　最后步骤，阻力最小。

　　交替使用上述方式。

　　注意对邻牙及对(牙合)牙保护

　　多个牙：从最后牙位开始、先难后易；上下颌牙同时拔，先下后上。

　　下列对一般牙拔除时的描述不正确的是

　　A.指用钳、挺就能拔除的手术

　　B.拔牙前必须分离牙龈

　　C.拔除牙齿时需要同时使用摇动、扭转、牵引三种力

　　D.拔牙后应检査拔除的牙齿是否完整

　　E.拔牙24小时不可刷牙漱口

　　『正确答案』C

　　『答案解析』拔牙力的应用主要有三：摇动，适用于所有牙;扭转，适用于上前牙;牵引，适用于所有牙。

　　拔牙后检查与拔牙创处理

　　1.牙脱位后检查牙根是否完整

　　2.断根的诊断：声音、平整光亮、X线片

　　3.刮牙槽窝，去除炎症肉芽

　　4.牙槽窝复位

　　5.去除过高的牙槽中隔、骨嵴

　　描述引起拔牙后出血的局部因素错误的是

　　A.软组织撕裂

　　B.牙槽窝内残留牙片

　　C.牙槽内小血管破裂

　　D.牙槽突骨折

　　E.血凝块脱落

　　『正确答案』B

　　『答案解析』牙槽窝内残留炎性肉芽组织，可致术后出血而非残留牙片，故B错。

　　拔牙后注意事项

　　1.纱布30min

　　2.2h后进食，温软为主

　　3.24h内禁漱口、刷牙

　　4.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸

　　5.24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊

　　6.1～2d内避免剧烈运动

　　7.7d后拆线

　　8.体质差，创伤大，感染创，抗生素

　　各类牙拔除术

　　可使用旋转力：

　　1.最适合：上颌1;

　　2.扭转幅度要小：上颌2、3，下颌3、4;

　　禁止用旋转力：上颌4、5，下颌1、2，上下颌磨牙;

　　使用牵引力脱位：上下颌磨牙。

　　乳牙拔牙创禁忌搔刮以免损伤恒牙胚。

　　牙根拔除术

　　原则：断根应取出，＜5mm无炎症可不取 (本科教材)。

　　根钳拔除法

　　断根在牙颈部以上，高于牙槽窝高位断根

　　牙挺取根法

　　从高侧开始 ，牙挺必须在牙槽骨和牙根之间

　　多根牙牙根拔除

　　用丁字挺或三角挺取出，适用于一根取出，其余牙根余留。

　　分根取根法

　　适用多根牙断根在根分叉以上，先分根再分别取出。

　　注意点

　　1)视野清晰;

　　2)上颌4567应避免进入上颌窦;

　　3)下颌67应避免误入到下牙槽N管。

　　翻瓣去骨取根法

　　注意点：该方法非首选：损伤大;

　　牙槽骨缺损多，切透骨膜;不超过

　　前庭沟，不能在牙龈乳头做纵切口，避免破坏乳头形态

　　阻生牙拔除术

　　定义：邻牙、骨、软组织障碍萌出困难，下8＞上8＞上3。

　　拔除阻生牙适应证：

　　1.预防第二磨牙牙周破坏;

　　2.预防龋病;

　　3.预防冠周炎;

　　4.预防邻牙牙根吸收。

　　5.预防牙源性囊肿及肿瘤发生

　　6.预防发生疼痛

　　7.预防牙列拥挤

　　下颌阻生牙临床分类

　　1.根据下颌7与下颌升支的距离

　　2.根据牙的萌出程度分为高、中、低位

　　3.根据与下颌7的牙体长轴

　　阻力分析与手术设计

　　1.阻力分析

　　2.手术设计

　　1)软组织阻力---切开翻瓣法

　　2)骨组织阻力---去骨法

　　3)邻牙阻力---阻生牙磨开法、阻生牙劈开法

　　拔牙创的愈合

　　1.血凝块形成：拔牙后15~30min作用

　　2.血块机化：拔牙后数小时，24h成纤维细胞长入，1w后有肉芽组织形成。

　　3.拔牙后3～4d上皮自牙龈缘向血凝块表面生长

　　4.骨组织修复

　　1)术后3天牙槽突改建

　　2)3个月后才能完全形成骨组织

　　拔牙创愈合过程中，新骨形成最早在什么时候开始出现

　　A.24小时

　　B.3天

　　C.6天

　　D.4周

　　E.3个月

　　『正确答案』C

　　『答案解析』新骨形成最早在6天开始出现，4周时新骨即充满拔牙创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。

　　牙拔除术的并发症及防治

　　术中并发症

　　1.晕厥：参照麻醉

　　2.牙折断

　　1)钳喙安放时未与牙长轴平行;

　　2)牙冠有广泛龋坏或死髓牙;

　　3)牙根外形变异;

　　4)周围骨质因各种原因而过度致密或与牙根粘连;

　　5)拔牙时用力不当，用力的方向错误或因使用暴力所致。

　　一患者要求拔除左下颌第一磨牙残冠，术者采用钳拔法致其牙根折断，改用牙挺拔除，牙根再断。分析致其牙根折断最有可能的原因为

　　A.钳喙安放不正确

　　B.牙冠破坏较大

　　C.牙根脆性增加或牙根周围骨质致密或与牙根固连

　　D.牙挺使用不正确

　　E.牙周病

　　『正确答案』C

　　『答案解析』前四项均为术中断根原因，但根据题描述首先为钳拔法失败继之挺拔时又再折断，应考虑牙齿本身的解剖结构致其极易折断，因此C项正确。

　　3.软组织损伤

　　牙龈分离不彻底，牙挺无保护

　　牙龈撕裂是术后出血的主要原因

　　4.骨组织损伤

　　牙槽突骨折，下颌骨骨折

　　5.邻牙、对颌牙损伤

　　1)邻牙损伤是由于牙钳的钳喙过宽

　　2)安放牙钳未与牙长轴一致

　　3)牙挺使用不当，以邻牙作支点造成

　　4)对颌牙常因牙钳撞击而损伤，易发生于拔除下颌前牙时

　　6.神经损伤

　　下牙槽神经损伤主要是拔下颌阻生牙引起

　　7.颞下颌关节损伤

　　操作时间长、用力不当、习惯性脱位

　　8.断根移位

　　进入下颌管、舌下间隙、下颌下间隙、上颌窦

　　9.口腔上颌窦交通

　　口腔与上颌窦相通的临床表现

　　1)从口腔创面探入深且为空腔

　　2)捏紧鼻鼓气口腔内有气流感

　　3)饮水使鼻腔时内有水溢出

　　4)X线片

　　口腔与上颌窦相通的处理

　　1. 保护好血凝块 二周内不能鼓气

　　2. 鼻腔内滴呋麻

　　3. 小穿孔（≤2mm）常规处理

　　中穿孔（2～6mm）两侧牙龈拉拢缝合

　　大穿孔（＞7mm）邻近组织瓣关闭创口

　　拔牙术后并发症

　　拔牙后出血

　　原因：全身性(血液性疾病)

　　局部性：最常见

　　1.残留肉芽或异物

　　2.软组织损伤

　　3.血块保护不当，小动脉出血

　　4.感染，继发性出血

　　5.偶见血管瘤

　　处理：

　　1.局麻下刮除血凝块、肉芽

　　2.牙槽骨复位、牙龈拉拢缝合

　　3.碘仿纱条填塞、止血药物应用

　　4.抗感染

　　描述引起拔牙后出血的局部因素错误的是

　　A.软组织撕裂

　　B.牙槽窝内残留牙片

　　C.牙槽内小血管破裂

　　D.牙槽突骨折

　　E.血凝块脱落

　　『正确答案』B

　　『答案解析』牙槽窝内残留炎性肉芽组织，可致术后出血而非残留牙片，故B错。

　　干槽症（重点）

　　组织病理学表现为牙槽骨壁的骨炎或局限性骨髓炎

　　病因：创伤大，感染，抵抗力低

　　临床表现：腐败型，非腐败型

　　1.剧烈疼痛，拔牙后3～4d

　　2.创面内空虚、无血凝块，暗灰色，假膜覆盖

　　3.腐败坏死物，臭味(腐败型)

　　4.骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热

　　治疗原则：1.止痛，清创消除感染，隔离

　　2.3%双氧水清创彻底

　　3.填塞碘仿纱条10天

　　预防：减少损伤，缩小创面

　　牙槽外科

　　牙槽突修整术

　　1.拔牙后1个月

　　2.牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧

　　3.勿越过口腔前庭沟

　　4.尽量不降低牙槽嵴高度，并保持牙槽突顶的圆弧状外形

　　5.术后一周拆线

　　系带修整术

　　舌系带修整术

　　临床表现：

　　1.发音不清，特别是卷舌音和舌腭音

　　2.伸舌困难，呈双舌尖或称W形

　　手术原则

　　1. 手术年龄：2岁为宜

　　2. 手术原则：横形切断、纵形缝合

　　牙移植术

　　1.自体牙移植术，2.异体牙移植术

　　牙再植术

　　牙再植术是将因种种原因脱位的牙经处理后，原位植入牙槽窝内

　　牙再植后的愈合有三种方式：

　　牙周膜愈合（最佳） 、骨性愈合和纤维性愈合。

　　再植牙成功的判断标准：疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。X线片示牙根无异常透射影。行使功能达5年以上，即为成功。