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2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点:第二章

来源 :中华考试网 2018-01-03

  2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点:第二章

  麻醉与镇痛

  常用局麻药

  酯类:普鲁卡因(有过敏反应,需要皮试)

  丁卡因(表面麻醉)

  酰胺类:利多卡因(临床常用)

  布比卡因

  普鲁卡因(酯类)

  1.无色无臭,味微苦,麻醉效果好,毒性和副作用小。

  偶有过敏反应

  2.通透性和弥散性差,不适用于表麻

  利多卡因(酰胺类)

  1.毒性较普鲁卡因大,一次最大剂量300~400mg(特别重要)

  2.通透性和弥散性较强,可用作表麻

  一般不作过敏试验

  3.抗室性心律失常,高血压——首选

  布比卡因:麻卡因(酰胺类)

  持续时间为利多卡因的2倍

  麻醉强度为利多卡因的3-4倍

  特别适合费时较长的手术,术后镇痛时间也长

  丁卡因(酯类)

  1.穿透性强,常用于表面麻醉

  2.麻醉作用较普鲁卡因强10倍

  3.毒性大,一般不用于浸润麻醉

  4.最大剂量:40~60mg,2%最多2ml

  5.维持时间长2~3小时

  6.使用浓度:2%

  下列关于局部麻醉药物的描述哪个是正确的

  A.心律失常患者常用的局麻药为酯类

  B.普鲁卡因的效能强度高于酰胺类局麻药物

  C.阿替卡因适用于所有患者

  D.丁卡因常用于浸润麻醉

  E.利多卡因的常用阻滞麻醉浓度为1%~2%

  『正确答案』E

  『答案解析』利多卡因的常用阻滞麻醉浓度为1%~2%,故E正确。心律失常患者常用的局麻药为酰胺类,故A错;普鲁卡因的效能强度为1而酰胺类局麻药物为1.5~2,故B错;阿替卡因适用于成人及4岁以上儿童,故C错;丁卡因因其毒性大,一般不用于浸润麻醉,故D错。

  局麻药中血管收缩剂

  优点

  血管收缩,减缓麻药的吸收,

  降低毒性反应,作用时间延长,

  减少手术区的出血,使术野清晰

  常用肾上腺素以1:50000~1:200000的浓度加入局麻药溶液中,用作局部浸润麻醉和阻滞麻醉。

  总结:甲亢、妊娠期拔牙时,局麻药禁止加入肾上腺素。

  对健康人注射含1:100000肾上腺素的利多卡因

  每次最大剂量20ml(肾上腺素0.2mg),

  有心血管疾病者4ml(肾上腺素0.04mg)。

  局麻方法

  1.表面麻醉

  2.浸润麻醉

  3.阻滞麻醉

  4.冷冻麻醉(临床应用较少)

  临床常用的局麻方法有

  A.表面麻醉

  B.表面麻醉、浸润麻醉

  C.表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉

  D.冷冻麻醉、表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉

  E.针剌麻醉、冷冻麻醉、表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉

  『正确答案』C

  『答案解析』临床常用的局麻方法为表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉,故C正确。冷冻麻醉因其操作不便很少用于临床,针剌麻醉镇痛效果不确切亦不常用,故D、E均不正确;而A、B项均包涵内容不足,不能作为正确答案。

  表面麻醉

  1.表浅的黏膜下脓肿切开引流

  2.拔除松动乳牙或恒牙

  3.舌根部检查及手术前准备

  4.作气管内插管的黏膜表面麻醉

  5.常用药物:丁卡因

  浸润麻醉

  适应证

  1.上颌牙槽部小手术

  2.上、下颌前牙区小手术

  3.口腔颌面部软组织手术

  注射方法

  1.骨膜上浸润法

  2.牙周膜注射法:注射0.2ml

  优点:损伤小适用于血友病或出血倾向的患者

  缺点:不能单独作为麻醉方法使用

  注射时疼痛明显,注入阻力大

  阻滞麻醉

  上牙槽后神经阻滞麻醉,又称上颌结节注射法

  1.病人体位:上颌(牙合)平面与地面成45°

  2.进针点:

  上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟

  儿童上颌第一磨牙远中颊侧前庭沟

  3.进针角度:与牙体长轴成40o

  4.进针方向:沿上颌结节向上后内滑动

  5.进针深度:15-16mm

  6.注射药量:回抽无血注射1.5-2ml麻药

  7.麻醉区域:除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜

  重点:上颌6神经支配:颊侧上牙槽中、后神经腭侧腭前神经

  上牙槽后神经阻滞麻醉注意事项:

  1.进针不宜过深、过上,以免刺破上颌结节后的翼静脉丛,引起血肿;(颊部迅速肿胀,触诊软无压痛,数日后呈现黄绿色瘀斑)

  2.进针方向不正确或内转不够,使注射药远离上颌结节,麻醉失败;

  3.进针方向太靠前,易被颧牙槽嵴阻挡,无法进针上颌磨牙缺失的患者:颧牙槽嵴的前庭沟为进针点。

  眶下神经阻滞麻醉

  将麻药注入眶下孔或眶下管,以麻醉眶下神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经即可麻醉整个上颌牙神经丛。

  适应证:

  1.上颌切牙至前磨牙的拔除,牙槽突修整

  2.上颌囊肿、唇裂手术

  眶下孔位于眶下缘中点下方约0.5-1cm处

  眶下神经阻滞麻醉

  口内注射法:

  左手示指扪住眶下孔,注射针与中线成45°

  侧切牙前庭沟刺入,向上、后、外进针

  口外注射法

  左手示指扪出眼眶,同侧鼻翼外1cm处为刺入点。

  注射器与皮肤成45°,向上、后、外进针1.5cm,直刺眶下孔。回抽无血可注射1ml。

  注意事项:不能刺入太深,以免造成复视

  可损伤眶下神经、静脉,易造成血肿

  眶下神经组织麻醉眶下孔口内注射法

  腭前神经阻滞麻醉

  适应症:适用于上颌前

  磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉,

  腭隆突切除及腭裂整复术等。

  麻醉区域:同侧磨牙、前磨牙腭侧的粘骨膜牙龈及牙槽骨等组织被麻醉。腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合。

  腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中点。

  注射方法:注射方法病员头后仰,

  大张口上颌(牙合)平面与地平面成60度角,

  注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭

  粘膜,往上后方推进至腭大孔。进针0.3-

  0.5cm,回抽注射0.3-0.5ml

  注意事项:腭大孔注射时,注射麻药不可过量

  注射点不可偏后,以免同时麻醉腭中、腭后神经引起软腭、腭垂麻痹不适而致恶心或呕吐。

  鼻腭神经阻滞麻醉

  适应证:

  上颌前牙拔除,硬腭前部手术

  注射标志:

  腭侧正中,表面有棱形腭乳头覆盖;前牙缺失,以唇系带为准,越过牙槽嵴向后0.5cm即为腭乳头。注射器从腭乳头侧缘刺入再摆正针头,与牙长轴平行。

  注意事项:组织致密,阻力大,病人疼痛(所以要斜刺入)

  切牙孔位于两侧尖牙连线与腭中线交点上。

  下牙槽神经阻滞麻醉(重点)

  注射方法:病员大张口,下颌(牙合)平面与地面平行。将注射器放在对侧口角,即第一、第二前磨牙之间,与中线成45°。

  注射针应高于下颌(牙合)面1cm并与之平行。

  推进2cm-2.5cm左右,可达下颌骨骨面的下颌神经沟。

  回抽无血注入麻药1~1.5ml。

  麻醉区域:麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇(颊)侧牙龈跟、黏骨膜及下唇部。

  约5min后,同侧下唇口角麻木、肿胀,探刺无痛;

  如超过10min仍不出现麻醉征,可能是注射部位不准确,应重新注射。

  进针点(重点):颊脂垫尖=翼下颌皱襞中点外侧3-4mm。

  下牙槽神经阻滞麻醉的注射点是

  A.翼下颌皱襞中点

  B.翼下颌皱襞中点外3~4mm

  C.颊部三角形颊脂垫尖

  D.下颌小舌

  E.下颌小舌上方

  『正确答案』E

  下牙槽神经阻滞麻醉(重点)

  将麻药注射到翼下颌间隙内,故亦称翼下颌注射法。针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前,在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近,麻药可顺沟流至下颌孔,以麻醉下牙槽神经。

  舌神经阻滞麻醉

  麻醉效果:同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感;尤以舌尖部更为明显。

  颊神经阻滞麻醉

  麻醉区域:同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜。

  下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉原因

  1.进针点偏高,使针尖超过乙状切迹无法触及骨面。

  2.进针点过低,针尖的终点位于下颌小舌以下。

  3.进针角度过小,超出下颌升支后缘,使麻药进入腮腺内,麻醉面神经造成暂时性面瘫。

  4.进针点靠前,进针很浅就触及骨面(升支前部)达不到下颌孔。

  局麻的并发症

  晕厥

  病因:由于恐惧、饥饿、疲劳、全身健康情况差、疼痛等因素引起的一时性、突发性、暂时性意识丧失。

  (一时性中枢缺血)

  临床表现:头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难;重者可有短暂的意识丧失。

  预防:避免空腹(避免低血糖)

  安抚病人

  操作时尽量减少创伤、减少疼痛

  治疗:停止注射、放平椅位(头低位)、松解衣领、用氨水等刺激呼吸、静脉推注高渗葡萄糖、掐人中穴、吸氧。

  中毒

  当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时,血内浓度升高,达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应。临床上发生麻醉药中毒,常因用药量或单位时间内注射药量过大,以及局麻药被快速注入血管而造成。

  原因:1)用药量/单位时间注射量过大

  2)误入血管(快速)

  临床表现

  兴奋型

  烦躁不安、多语、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升,严重者可出现全身抽搐、缺氧、发绀。

  抑制型

  上述症状多不明显,迅速出现脉搏细弱、血压下降、神智不清,随即呼吸、心跳停止。

  预防

  安全剂量(注意:小孩、老弱病人或有合并症者应控制用药)

  局麻药中加肾,延缓吸收

  坚持回抽,防止误入血管

  治疗

  停止注射

  轻症:平卧,松解衣领,使呼吸通畅;

  重症:给氧、补液、抗惊厥、激素、升压药。

  过敏

  出现在酯类局麻药物注射后

  临床表现

  延迟反应 常表现为血管神经性水肿,偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。

  即刻反应 突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。

  预防 了解过敏史(注意交叉过敏现象);合理选择局麻药或麻醉方式;敏试。

  治疗

  轻症:脱敏药物(钙剂、异丙嗪)、吸氧。

  重症:抽搐/惊厥,静脉注射地西泮或2.5%硫喷妥钠。

  感染:注射针被污染,注射区未消毒

  血肿:上牙槽后神经、眶下神经

  暂时性面瘫:麻药注入腮腺内

  暂时性牙关紧闭:麻药注入咬肌或翼内肌

  WHO三阶梯镇痛疗法

  第一阶梯(首选)非甾体类抗炎药,

  主要针对轻度和中度的周围性癌痛;

  第二阶梯:可待因或弱阿片类;

  第三阶梯:强阿片止痛药。

  三阶梯疗法代表药物:阿司匹林,可待因,吗啡

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