2018年口腔执业医师口腔颌面外科学考点：第二章

　　麻醉与镇痛

　　常用局麻药

　　酯类：普鲁卡因(有过敏反应，需要皮试)

　　丁卡因(表面麻醉)

　　酰胺类：利多卡因(临床常用)

　　布比卡因

　　普鲁卡因(酯类)

　　1.无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。

　　偶有过敏反应

　　2.通透性和弥散性差，不适用于表麻

　　利多卡因(酰胺类)

　　1.毒性较普鲁卡因大，一次最大剂量300～400mg(特别重要)

　　2.通透性和弥散性较强，可用作表麻

　　一般不作过敏试验

　　3.抗室性心律失常，高血压——首选

　　布比卡因：麻卡因(酰胺类)

　　持续时间为利多卡因的2倍

　　麻醉强度为利多卡因的3-4倍

　　特别适合费时较长的手术，术后镇痛时间也长

　　丁卡因(酯类)

　　1.穿透性强，常用于表面麻醉

　　2.麻醉作用较普鲁卡因强10倍

　　3.毒性大，一般不用于浸润麻醉

　　4.最大剂量：40～60mg，2%最多2ml

　　5.维持时间长2～3小时

　　6.使用浓度：2%

　　下列关于局部麻醉药物的描述哪个是正确的

　　A.心律失常患者常用的局麻药为酯类

　　B.普鲁卡因的效能强度高于酰胺类局麻药物

　　C.阿替卡因适用于所有患者

　　D.丁卡因常用于浸润麻醉

　　E.利多卡因的常用阻滞麻醉浓度为1%～2%

　　『正确答案』E

　　『答案解析』利多卡因的常用阻滞麻醉浓度为1%～2%，故E正确。心律失常患者常用的局麻药为酰胺类，故A错;普鲁卡因的效能强度为1而酰胺类局麻药物为1.5～2，故B错;阿替卡因适用于成人及4岁以上儿童，故C错;丁卡因因其毒性大，一般不用于浸润麻醉，故D错。

　　局麻药中血管收缩剂

　　优点

　　血管收缩，减缓麻药的吸收，

　　降低毒性反应，作用时间延长，

　　减少手术区的出血，使术野清晰

　　常用肾上腺素以1:50000～1:200000的浓度加入局麻药溶液中，用作局部浸润麻醉和阻滞麻醉。

　　总结：甲亢、妊娠期拔牙时，局麻药禁止加入肾上腺素。

　　对健康人注射含1:100000肾上腺素的利多卡因

　　每次最大剂量20ml(肾上腺素0.2mg)，

　　有心血管疾病者4ml(肾上腺素0.04mg)。

　　局麻方法

　　1.表面麻醉

　　2.浸润麻醉

　　3.阻滞麻醉

　　4.冷冻麻醉(临床应用较少)

　　临床常用的局麻方法有

　　A.表面麻醉

　　B.表面麻醉、浸润麻醉

　　C.表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉

　　D.冷冻麻醉、表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉

　　E.针剌麻醉、冷冻麻醉、表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉

　　『正确答案』C

　　『答案解析』临床常用的局麻方法为表面麻醉、浸润麻醉、阻滞麻醉，故C正确。冷冻麻醉因其操作不便很少用于临床，针剌麻醉镇痛效果不确切亦不常用，故D、E均不正确;而A、B项均包涵内容不足，不能作为正确答案。

　　表面麻醉

　　1.表浅的黏膜下脓肿切开引流

　　2.拔除松动乳牙或恒牙

　　3.舌根部检查及手术前准备

　　4.作气管内插管的黏膜表面麻醉

　　5.常用药物：丁卡因

　　浸润麻醉

　　适应证

　　1.上颌牙槽部小手术

　　2.上、下颌前牙区小手术

　　3.口腔颌面部软组织手术

　　注射方法

　　1.骨膜上浸润法

　　2.牙周膜注射法：注射0.2ml

　　优点：损伤小适用于血友病或出血倾向的患者

　　缺点：不能单独作为麻醉方法使用

　　注射时疼痛明显，注入阻力大

　　阻滞麻醉

　　上牙槽后神经阻滞麻醉，又称上颌结节注射法

　　1.病人体位：上颌(牙合)平面与地面成45°

　　2.进针点：

　　上颌第二磨牙远中颊侧前庭沟

　　儿童上颌第一磨牙远中颊侧前庭沟

　　3.进针角度：与牙体长轴成40o

　　4.进针方向：沿上颌结节向上后内滑动

　　5.进针深度：15-16mm

　　6.注射药量：回抽无血注射1.5-2ml麻药

　　7.麻醉区域：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其颊侧的骨膜、牙龈黏膜

　　重点：上颌6神经支配：颊侧上牙槽中、后神经腭侧腭前神经

　　上牙槽后神经阻滞麻醉注意事项：

　　1.进针不宜过深、过上，以免刺破上颌结节后的翼静脉丛，引起血肿;(颊部迅速肿胀，触诊软无压痛，数日后呈现黄绿色瘀斑)

　　2.进针方向不正确或内转不够，使注射药远离上颌结节，麻醉失败;

　　3.进针方向太靠前，易被颧牙槽嵴阻挡，无法进针上颌磨牙缺失的患者：颧牙槽嵴的前庭沟为进针点。

　　眶下神经阻滞麻醉

　　将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经即可麻醉整个上颌牙神经丛。

　　适应证：

　　1.上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整

　　2.上颌囊肿、唇裂手术

　　眶下孔位于眶下缘中点下方约0.5-1cm处

　　眶下神经阻滞麻醉

　　口内注射法：

　　左手示指扪住眶下孔，注射针与中线成45°

　　侧切牙前庭沟刺入，向上、后、外进针

　　口外注射法

　　左手示指扪出眼眶，同侧鼻翼外1cm处为刺入点。

　　注射器与皮肤成45°，向上、后、外进针1.5cm，直刺眶下孔。回抽无血可注射1ml。

　　注意事项：不能刺入太深，以免造成复视

　　可损伤眶下神经、静脉，易造成血肿

　　眶下神经组织麻醉眶下孔口内注射法

　　腭前神经阻滞麻醉

　　适应症：适用于上颌前

　　磨牙、磨牙拔除术的腭侧麻醉，

　　腭隆突切除及腭裂整复术等。

　　麻醉区域：同侧磨牙、前磨牙腭侧的粘骨膜牙龈及牙槽骨等组织被麻醉。腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合。

　　腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中点。

　　注射方法：注射方法病员头后仰，

　　大张口上颌(牙合)平面与地平面成60度角，

　　注射针在腭大孔的表面标志稍前处刺入腭

　　粘膜，往上后方推进至腭大孔。进针0.3-

　　0.5cm，回抽注射0.3-0.5ml

　　注意事项：腭大孔注射时，注射麻药不可过量

　　注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经引起软腭、腭垂麻痹不适而致恶心或呕吐。

　　鼻腭神经阻滞麻醉

　　适应证：

　　上颌前牙拔除，硬腭前部手术

　　注射标志：

　　腭侧正中，表面有棱形腭乳头覆盖;前牙缺失，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后0.5cm即为腭乳头。注射器从腭乳头侧缘刺入再摆正针头，与牙长轴平行。

　　注意事项：组织致密，阻力大，病人疼痛(所以要斜刺入)

　　切牙孔位于两侧尖牙连线与腭中线交点上。

　　下牙槽神经阻滞麻醉(重点)

　　注射方法：病员大张口，下颌(牙合)平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45°。

　　注射针应高于下颌(牙合)面1cm并与之平行。

　　推进2cm-2.5cm左右，可达下颌骨骨面的下颌神经沟。

　　回抽无血注入麻药1～1.5ml。

　　麻醉区域：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇(颊)侧牙龈跟、黏骨膜及下唇部。

　　约5min后，同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无痛;

　　如超过10min仍不出现麻醉征，可能是注射部位不准确，应重新注射。

　　进针点(重点)：颊脂垫尖=翼下颌皱襞中点外侧3-4mm。

　　下牙槽神经阻滞麻醉的注射点是

　　A.翼下颌皱襞中点

　　B.翼下颌皱襞中点外3～4mm

　　C.颊部三角形颊脂垫尖

　　D.下颌小舌

　　E.下颌小舌上方

　　『正确答案』E

　　下牙槽神经阻滞麻醉(重点)

　　将麻药注射到翼下颌间隙内，故亦称翼下颌注射法。针尖一般应达到下牙槽神经进入下颌孔前，在下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药可顺沟流至下颌孔，以麻醉下牙槽神经。

　　舌神经阻滞麻醉

　　麻醉效果：同侧舌有烧灼、肿胀、麻木感;尤以舌尖部更为明显。

　　颊神经阻滞麻醉

　　麻醉区域：同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部黏膜。

　　下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉原因

　　1.进针点偏高，使针尖超过乙状切迹无法触及骨面。

　　2.进针点过低，针尖的终点位于下颌小舌以下。

　　3.进针角度过小，超出下颌升支后缘，使麻药进入腮腺内，麻醉面神经造成暂时性面瘫。

　　4.进针点靠前，进针很浅就触及骨面(升支前部)达不到下颌孔。

　　局麻的并发症

　　晕厥

　　病因：由于恐惧、饥饿、疲劳、全身健康情况差、疼痛等因素引起的一时性、突发性、暂时性意识丧失。

　　(一时性中枢缺血)

　　临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难;重者可有短暂的意识丧失。

　　预防：避免空腹(避免低血糖)

　　安抚病人

　　操作时尽量减少创伤、减少疼痛

　　治疗：停止注射、放平椅位(头低位)、松解衣领、用氨水等刺激呼吸、静脉推注高渗葡萄糖、掐人中穴、吸氧。

　　中毒

　　当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状或过量反应。临床上发生麻醉药中毒，常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及局麻药被快速注入血管而造成。

　　原因：1)用药量/单位时间注射量过大

　　2)误入血管(快速)

　　临床表现

　　兴奋型

　　烦躁不安、多语、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者可出现全身抽搐、缺氧、发绀。

　　抑制型

　　上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神智不清，随即呼吸、心跳停止。

　　预防

　　安全剂量(注意：小孩、老弱病人或有合并症者应控制用药)

　　局麻药中加肾，延缓吸收

　　坚持回抽，防止误入血管

　　治疗

　　停止注射

　　轻症：平卧，松解衣领，使呼吸通畅;

　　重症：给氧、补液、抗惊厥、激素、升压药。

　　过敏

　　出现在酯类局麻药物注射后

　　临床表现

　　延迟反应 常表现为血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。

　　即刻反应 突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。

　　预防 了解过敏史(注意交叉过敏现象);合理选择局麻药或麻醉方式;敏试。

　　治疗

　　轻症：脱敏药物(钙剂、异丙嗪)、吸氧。

　　重症：抽搐/惊厥，静脉注射地西泮或2.5%硫喷妥钠。

　　感染：注射针被污染，注射区未消毒

　　血肿：上牙槽后神经、眶下神经

　　暂时性面瘫：麻药注入腮腺内

　　暂时性牙关紧闭：麻药注入咬肌或翼内肌

　　WHO三阶梯镇痛疗法

　　第一阶梯(首选)非甾体类抗炎药，

　　主要针对轻度和中度的周围性癌痛;

　　第二阶梯：可待因或弱阿片类;

　　第三阶梯：强阿片止痛药。

　　三阶梯疗法代表药物：阿司匹林，可待因，吗啡