牙外伤(牙急性损伤)dental trauma

　　牙震荡(concussion of the teeth)

　　牙脱位(dislocation of the teeth)

　　牙折(tooth fracture)

　　l 定义：牙外伤指牙齿受到各种机械外力作用所发生的牙周组织、牙髓组织和牙体硬组织的急剧损伤，包括：牙脱位, 牙折, 牙震荡,上前牙多见

　　l 病因：突然加到牙齿上的各种机械外力。包括：

　　(1) 意外事故

　　(2) 咀嚼时突咬硬物牙崩裂(磨牙)

　　(3) 医源性损害

　　l 牙外伤的病史和检查

　　(1) 仔细询问病史：

　　(2) 患者的全身情况：生命体征、颅脑损伤

　　(3) 牙外伤的情况：外伤发生的时间(与预后相关)

　　(4) 牙髓活力检查(无反应不一定坏死，可能是休克状态)

　　(5) X线检查：确定牙根、牙槽骨的损伤和年轻恒牙牙根的发育情况

　　牙震荡(concussion of the teeth)

　　l 定义(名解)：牙周膜的轻度损伤，通常不伴有牙体组织缺损，伤后患牙有伸长不适感，轻微松动和叩动，龈缘可有少量出血，说明牙周膜有损伤。

　　l 病因：较轻外力，如进食时骤然咀嚼硬物

　　l 临床表现：

　　(1) 患牙有伸长不适感

　　(2) 轻度松动和叩痛

　　(3) 龈缘可有少量渗血

　　(4) 牙髓活力测试反应不一

　　l 治疗

　　◆ 患牙休息1-2周

　　◆ 少量调牙合

　　◆ 松牙固定

　　◆ 1、3、6、12个月定期复查，出现牙髓症状——根管治疗术

　　牙脱位(dislocation of the teeth)

　　l 定义：牙受外力作用而偏离乃致脱离牙槽窝。根据力的方向、大小。有完全脱位、 脱出性脱位、嵌入性脱位、侧向脱位

　　l 临床表现

　　(1)脱出性脱位 ( extrusive displacement )

　　◆口内检查：牙疼痛、松动和移位，有咬合障碍

　　◆ X-线表现：牙根部牙周膜间隙明显增宽

　　(2)侧向脱位 ( lateral displacement )

　　◆口内检查：患牙向唇、舌或近远中方向移位，常伴有齿槽窝侧壁的折断和牙龈撕裂伤

　　◆ x-线表现：有时可见患牙一侧根尖周膜间隙增宽

　　(3)嵌入性脱位牙 (intrusive displacement)

　　口内检查：患牙临床牙冠变短或消失、伴有牙齿的移位、扭转或反合关系，牙龈沟渗血，通常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。

　　x-线表现：根尖周膜间隙消失

　　(4)完全脱位牙： (complete avulsion )

　　u 临床：整个牙完全脱出牙槽窝，或仅有少许软组织相连，牙冠无折断和缺损，常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折

　　l 治疗原则

　　1. 部分脱位牙：局麻下复位，降低咬合，结扎固定4周

　　2. 嵌入性脱位

　　(1)根尖发育完成牙：复位后2周作根管治疗术，否则将出现牙髓坏死，牙根吸收

　　(2)年轻恒牙：不必强行拉出复位，继续观察，应任其自然萌出后，再行根管治疗

　　3. 完全脱位牙：外伤导致的牙脱位，牙本身条件良好者进行牙再植术

　　◆保存好患牙是治疗牙脱位应遵循的首要原则 ：即刻放入原位 ;如已落地污染， 冲洗后放入原位 ;切忌干藏

　　◆完全脱位牙的牙髓能否成活，与牙齿复位是否及时有关：伤后半小时内复位，有利于牙髓愈合;伤后2小时复位，95%的脱位牙齿发生牙根吸收、牙髓坏死现象

　　◆(根尖发育完成的脱位牙)再植术后3- 4周做根管治疗

　　l 根据患者年龄、牙离体时间决定治疗方案

　　(1) 根尖发育完全：<2h：及时复位，术后3- 4周作根管治疗术;>2h：体外完成RCT并经根面和牙槽窝刮治后再植入固定

　　(2) 年轻恒牙：<2h：及时复位，不要轻易拔髓;>2h：体外完成RCT，再植入固定

　　l 并发症：牙髓坏死，牙髓腔变窄甚至消失，牙根外吸收，边缘性牙槽突吸收。

　　牙折(tooth fracture)

　　l 分类

　　①按部位分：

　　冠折(crown fracture)

　　根折 (root fracture)

　　冠根联合折

　　②按与牙髓关系分：

　　露髓、未露髓

　　l 临床表现和治疗

　　1. 冠折

　　u 临床表现

　　(1)冠折未露髓：冠部釉质或釉质和牙本质折断，多见于上前牙切角或切缘水平折断，牙本质折断——牙齿敏感症状;近髓处透红

　　(2)冠折露髓：折断面上有微小或明显露髓孔，探诊和冷热刺激时敏感

　　u 治疗原则

　　(1) 未露髓(牙釉质、牙本质受损)： 调磨锐利边缘、脱敏，伤后6-8周牙冠修复

　　(2) 已露髓：

　　n 年轻恒牙：直接盖髓术、活髓切断术或根尖诱导成形术待根尖形成后再行根管治疗术

　　n 成年人：根管治疗后修复牙冠

　　u 注意：牙髓有活力的牙，应在治疗后1、3、6个月及以后几年，每半年复查一次;未露髓的牙冠的永久性修复应在受伤后 6-8周(继发性牙本质形成)进行

　　2. 根折

　　u 临床表现：占外伤7%

　　(1) 多发生在成年人

　　(2) 根折的部位不同，表现的松动度和叩痛不一，根尖1/3 ：叩痛和松动(-~+) ;根中1/3或近龈1/3根折：叩痛明显，2~3度松动

　　(3) 患牙作正中或前伸咬合时，用手指放在唇侧牙龈处可扪及异常的松动度，有时可见患牙轻微伸长

　　(4) X线片(有时需拍两张对照)：牙根不同部位有X线透射的折裂线

　　u 治疗原则

　　(1)测定并记录牙髓活力情况，定期复查

　　(2)根尖1/3处根折的患牙，牙髓状况良好者可调合后固定观察

　　(3)其余部位的根折，如未与龈沟相通者立即复位、固定，一般3个月

　　3. 冠根折

　　u 临床表现：折断线累及牙冠和根部，均与口腔相通，牙髓常暴露，患牙断片松动度大 ，触痛明显

　　u 治疗原则：凡可作根管治疗，并可作桩冠修复的，均应尽力保留

　　l 牙外伤的并发症

　　1) 牙髓充血、出血

　　2) 牙髓暂时失去感觉

　　3) 牙髓坏死：脱位、根折、牙震荡、处理不当的冠折患牙，嵌入性脱位牙：96%

　　4) 牙髓钙化：牙冠变色，牙髓活力迟钝或无反应，牙髓腔变窄或消失

　　5) 牙根内吸收或外吸收