第九单元 颞下颌关节疾病

　　一、颞下颌关节紊乱病

　　1.概念

　　一类病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。

　　2.分类

　　(1)咀嚼肌紊乱疾病类

　　①翼外肌功能亢进：开口末弹响，开口过大呈半脱位。弹响发生一侧时，开口形在开口末偏向健侧;两侧均有弹响时，开口形不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较弱侧。

　　0.5%或1.0%普鲁卡因5ml做翼外肌封闭，1/d，5～7次为1个疗程。

　　②翼外肌痉挛：

　　开口或咀嚼时钝痛、开口受限，不出现弹响，开口时下颌偏向患侧。

　　理疗;2%普鲁卡因2～3ml翼外肌封闭;中药热敷。

　　③咀嚼肌群痉挛：

　　开口受限，开口度仅在0.5～1.5cm，开口痛和咀嚼痛不明显，也无弹响和杂音。温和物理治疗。

　　④肌筋膜痛：

　　因素、精神心理紧张、咀嚼肌承受负荷过大，外伤后及寒冷刺激引起单个或多个咀嚼肌肉和肌筋膜痛，为局限性持久性钝痛，有明确部位和压痛点。开口轻度受限。

　　可服用镇静药，常用方法是压痛点肌和肌筋膜2%普鲁卡因封闭。

　　(2)关节结构紊乱疾病类

　　①可复性关节盘移位：

　　开口初期弹响，开口形先偏向患侧再回到中线，关节区压痛，初期患者可以用复位 板治疗。

　　②不可复性关节盘移位：

　　典型关节弹响史，关节绞锁史;进而弹响消失，开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛。手法复位;关节镜外科复位;黏弹补充疗法1%透明质酸钠关节腔内注射。

　　③关节囊扩张伴关节盘附着松弛：

　　关节结构松弛，开口度过大，均有半脱位。可用硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5ml做关节腔内注射。

　　(3)炎性疾病类：

　　疼痛位于髁突后方，明显压痛，但不红肿，主要局部组织封闭同时限制下颌运动。

　　(4)骨关节病类：

　　退行性骨关节病改变，关节运动时可闻及连续摩擦音或多声破碎音，X 线片见骨质吸收、破坏、硬化、囊样变。

　　①关节盘穿孔、破裂：

　　开闭、前伸、侧方运动任何阶段有多声破碎音，开口形歪曲，关节区疼痛。综合治疗无效可手术治疗。

　　②骨关节病：

　　开口运动中有连续摩擦音，似捻发音或揉玻璃纸音。保守综合治疗。

　　3.病因

　　①心理社会因素;

　　② 因素;

　　③免疫因素;

　　④关节负荷过重;

　　⑤关节解剖因素;

　　⑥其他因素。

　　4.临床表现

　　好发于青壮年，20-30岁发病率最高，病期较长，经常反复发作，有自限性，预后良好。

　　主要有以下三个症状：

　　(1)下颌运动异常：

　　开口度异常(过大或过小);开口形异常(偏斜或歪曲);开闭运动出现关节绞锁等。

　　(2)疼痛：

　　主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛，一般无自发性。

　　(3)弹响和杂音：

　　可复性关节盘前移位可出现弹响;关节盘穿孔、破裂或移位可出现破碎音;骨关节病骨、软骨面粗糙会出现摩擦音。

　　5.诊断

　　根据病史和上述症状诊断，辅助诊断可依靠：

　　①X线片(关节薛氏位和髁突经咽侧位)，可发现关节间隙和骨质改变;

　　②关节造影，可发现关节盘移位、穿孔、关节盘附着改变及软骨面的变化;

　　③关节内镜检查：发现本病的早期改变。

　　6.治疗

　　(1)保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。包括：

　　①减少和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素;

　　②减弱和消除自身免疫反应。

　　(2)治疗关节局部症状的同时改进全身状况和患者的精神状态。

　　(3)对患者进行医疗知识教育，以便患者自我治疗，自我保护关节，改变不良生活行为。

　　(4)遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序。

　　(5)治疗先用可逆性保守治疗(服药、理疗、封闭和 板)，然后用不可逆性保守治疗(调 、正畸矫治)，最后用关节镜和外科治疗。

　　　　二、颞下颌关节脱位

　　1.概念

　　髁突滑出关节窝以外，超越关节运动的正常限度，以至不能自行回复原位者。

　　2.病因

　　咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱;过大开口;暴力;急性脱位未及时治疗引起复发性脱位或陈旧性脱位。

　　3.临床表现

　　(1)急性前脱位

　　双侧脱位症状：

　　①下颌运动异常，患者开口状，不能闭口，唾液外流，语言不清，咀嚼和吞咽均有困难，前牙开(牙合) 、反(牙合) ;

　　②下颌前伸，两颊变平，脸型相应变长;

　　③髁突脱位，耳屏前触诊凹陷，颧弓下触到脱位的髁突。

　　单侧脱位症状：

　　以上症状显示在患侧，开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙反(牙合) 。

　　(2)复发性脱位：

　　单侧或双侧，发作间隔不定，顽固性脱位仅下颌轻微运动即可发生，其他症状与急性前脱位相同，造影见关节囊扩大，关节附着松脱。

　　(3)陈旧性脱位：

　　关节脱位病史，关节周围不同程度结缔组织增生，相应咀嚼肌群痉挛。

　　4.诊断

　　根据病史和临床表现，并结合造影检查。

　　5.治疗原则

　　(1)急性脱位：

　　复位(方法)，固定下颌20d，限制开口运动，开口不超过1cm。

　　(2)复发性脱位：

　　注射硬化剂，无效也可采用手术治疗。

　　(3)陈旧性脱位：

　　手术，术后配合颌间牵引。

　　　　三、颞下颌关节强直

　　1.概念

　　器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。

　　2.病因

　　关节内强直：关节损伤(下颌骨损伤、使用产钳)、类风湿关节炎;关节外强直：损伤(上颌结节、下颌支部的开放性骨折或火器伤)，颜面部各种物理的、化学的三度烧伤等。

　　3.临床表现

　　(1)关节内强直：

　　开口困难;面下部发育障碍畸形;关系错乱;髁突活动减弱或消失;X线检查关节间隙模糊或消失。

　　(2)关节外强直：

　　开口困难;口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形;髁突活动减弱或消失;X线检查髁突、关节窝和关节间隙可见。

　　(3)混合性强直：症状为两者之综合。

　　4.诊断

　　根据病史、临床表现和X线检查诊断。

　　5.治疗原则

　　外科治疗。