第九章 根尖周炎    Periapical diseases

　　根尖周炎： 是根尖牙周膜受到各种刺激所引起的炎症反应,常累及邻近牙槽骨和根尖部牙骨质.

　　病理表现：

　　血管扩张充血，浆液渗出，少量炎细胞浸润，组织水肿。

　　临床表现 ：咬合痛

　　轻微疼痛，持续性钝痛 → 患牙有 浮出感、早接触及咀嚼痛。

　　急性化脓性根尖周炎

　　病理表现:

　　⒈早期:局限于根尖孔附近的牙周膜内形成小脓肿

　　⒉急性牙槽脓肿

　　⒊骨膜下脓肿

　　⒋软组织蜂窝织炎

　　⒌从组织结构薄弱处穿破

　　 临床表现：       

　　⒈早期小脓肿：自发性、持续性、搏动性痛。

　　⒉急性牙槽脓肿：疼痛达最高峰，并伴有全身不适,引流区淋巴结肿大.

　　⒊脓液穿破骨膜：疼痛缓解。

　　⒋脓液到达软组织形成蜂窝织炎：面部弥漫性红肿，张口受限。

　　⒌脓液穿破粘膜或皮肤时：形成瘘口。

　　排脓途径:

　　脓液通过颊唇侧或舌腭侧牙槽骨形成骨膜下脓肿， 穿过骨髓腔，突破骨膜、粘膜或皮肤

　　根管粗大及根尖孔也较大的牙经 龋洞 排脓

　　有严重牙周袋的患者也可经深的牙周袋排脓

　　穿透鼻底粘膜 穿透上颌窦底

　　X线： 患牙根尖周间隙增大，根尖周区硬骨板可能不清;若为慢性炎症急性发作则牙槽骨有吸收

　　慢性根尖周炎

　　概   述

　　由根管内的感染未治愈或病原长期慢性刺激所致

　　可反复发作

　　一、根尖周肉芽肿

　　由于根尖周病原微生物及其代谢产物的长期缓慢刺激，使根尖周正常组织吸收、破坏，逐渐被炎性肉芽组织所取代

　　（一）临床特点    

　　多无自觉症状

　　常有深龋洞，或长期废用，牙石堆积

　　X线 ：根尖区有界限清楚的圆形透射阴影;若病变稳定或进行缓慢，周围可见硬骨缘

　　（二）病理      

　　早期 ：根尖周膜血管扩张 、组织水肿

　　进展 :根尖周组织结构破坏，炎性肉芽组织代之

　　防御反应 :中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等散在浸润，炎性肉芽组织周围周围纤维增生

　　肉芽组织内可见泡沫细胞和胆固醇结晶

　　部分可见增生的上皮团或上皮网

　　上皮来源:

　　● 残存的Malassez上皮剩余

　　● 呼吸上皮:上颌邻近鼻腔或上颌窦并穿孔者可能来源于

　　● 经窦道长入的粘膜或皮肤

　　● 经牙周袋爬入的上皮

　　根尖肉芽肿的结局依机体的抵抗力和细菌较量结果而不同
● 抵抗力强而病原刺激弱 ：病变中纤维增多，牙骨质出现修复

　　● 抵抗力弱而病原刺激强 ：炎细胞浸润增多，破骨细胞被激活，牙骨质吸收

　　● 抵抗力很强 ：致密性骨炎---肉芽组织中纤维成分增多吸收的牙槽骨重新沉积，骨小梁变粗变密，髓腔变小，其中的纤维组织增多

　　上皮性根尖肉芽肿可转变成根尖周囊肿 ：

　　①　 增生的上皮团中心部分由于营养障碍，液化变性渗透压升高吸引周围组织液进而发展成囊肿

　　②　增生上皮被覆脓腔，当炎症减轻后变为囊肿

　　③　被增生上皮包裹的炎性肉芽组织也可发生退变、液化、形成囊腔。

　　三、慢性根尖周脓肿

　　又称慢性牙槽脓肿，可直接由急性根尖周炎未治愈转化而来，或根尖肉芽肿发展所致（一）临床特点

　　多无明显症状，也有因牙龈小脓包而就诊者

　　检查患牙有轻叩痛

　　常见窦道开口

　　X线：根尖区不同大小的透光影像

　　（二）病理

　　根尖周有脓性分泌物，牙周膜内有脓肿形成，中央液化坏死及中性粒细胞

　　周围为炎性肉芽组织，外周为纤维结缔组织包绕

　　牙槽骨和牙骨质呈不同程度的窝状吸收，窝内富于破骨细胞