2017年口腔执业医师考试妇产科学复习重点:妊娠高血压疾病
来源 :中华考试网 2017-03-22
中妊娠高血压疾病
一、概念
发生在妊娠20周以后,临床表现为高血压、蛋白尿、水肿、严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。
二、发病因素
(一)精神紧张 (二)寒冷季节 (三)年轻或高龄初产妇 (四)慢性高血压 (五)营养不良 (六)体形矮胖 (七)子宫张力过高:羊水过多、双胎、巨大儿 (八)家族史:高血压、糖尿病
三、基本病变
(一)全身小血管痉挛
1.脑:脑血管痉挛,水肿、缺血。
2.肾脏:肾小球梗死,肾小球前动脉痉挛。
3.肝脏:肝血管缺血痉挛,各种转氨酶水平升高,血浆碱性磷酸酶升高。
4.心血管:血管痉挛→血压升高→肺水肿→心力衰竭。
5.血液:红细胞比容上升、高凝、溶血等。
6.子宫胎盘血流灌注:血管痉挛胎盘灌流下降。胎盘功能下降,胎儿生长受限,胎儿窘迫。胎盘床血管破裂→胎盘早剥→母儿死亡。
四、临床表现
(一)轻度妊高征
1.高血压:未孕时或妊娠20周前,血压(即基础血压)正常。妊娠20周后血压升至≥140/90mmHg,<150/100mmHg,或较基础血压升高30/15mmHg。
2.蛋白尿:微量,或无。
3.水肿:体重增加(隐性水肿)每周超过0.5kg。休息后下肢水肿不消退。
(二)中度妊高征
血压≥150/100mmHg,<160/110mmHg;尿蛋白(+)表现24小时尿蛋白>0.5g;无自觉症状状或有轻度头晕等。
(三)重度妊高征
血压≥160/100mmHg,尿蛋白++~++++;24小时尿蛋白≥5g;可有不同程度的水肿,伴有自觉症状。
1.先兆子痫:除高血压及蛋白尿外,出现头痛、眼花、恶心、胃区疼痛及呕吐等症状,预示即将发生抽搐。
2.子痫——先兆子痫基础上有抽搐发作或伴昏迷。
(1)产前子痫——发生于妊娠晚期临产前。 (2)产时子痫——发生于分娩过程中。
(3)产后子痫——发生于产后24小时内。
五、辅助检查
(一)血液检查
测血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度比值、全血粘度比值,了解血液有无浓缩;测血小板数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和3P试验。
(二)肝肾功能测定
(三)眼底检查
视网膜动静脉管径比由2:3变1:2~1:4。严重视网膜水肿、视网膜剥离,棉絮状渗出物及出血,出现视力模糊或突然失明。
(四)其他检查
心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等,视病情而定。
六、鉴别诊断
与原发性高血压和慢性肾炎相鉴别。
(一)诊断
根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断,同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。
1.血液检查:包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。
2.肝肾功能测定:
3.尿液检查:应测尿比重、尿常规、24小时尿蛋白含量。
4.眼底检查:视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜脱离。
5.其它:心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查;脑血流图检查等。
(二)鉴别诊断
与慢性肾炎合并妊娠相鉴别,子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。
七、对母儿的影响
(一)对孕产妇的影响
发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后循环衰竭等,严重者可致死亡。
(二)对胎儿的影响
胎盘供血不足功能减退,可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。
八、预测性诊断
在妊娠中期。
(一)平均动脉压
公式:(收缩压+舒张压×2)÷3≥85mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
(二)翻身试验
仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg提示孕妇有发生妊高征倾向。
(三)血液流变学试验
低血容量(血细胞比容≥0.35)及血液粘度高(全血粘度比值≥3.6,血浆粘度比值≥1.6),提示孕妇有发生妊高征倾向。
(四)尿钙排泄量
妊娠24~34周,测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值可预测妊高征, ≥0.04有预测价值。
九、处理、并发症及其预防
(一)轻度妊高征
1.休息,保证睡眠,必要时住院治疗。 2.饮食:全身水肿应限制食盐。
3.药物:苯巴比妥0.03g或地西泮2.5mg,1日3次口服。
(二)中、重度妊高征
住院治疗。
治疗原则:解痉、降压、镇静,合理扩容及利尿,适时终止妊娠。
1.解痉药物:硫酸镁首选。
(1)用药方法:肌注或静脉给药。首次25%硫酸镁20ml加2%普鲁卡因2ml,深部臀肌注射,每6小时1次;或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中,缓慢静推,继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴,滴速以每小时1g-2g,日量15~20g。 kao120.com
(2)毒性反应:首先为膝反射消失,随后全身肌张力减退及呼吸抑制,严重者心跳突然停止。
(3)注意事项:
①用药前及用药中时查膝反射;
②呼吸每分钟不少于16次;
③尿量每24小时不少于600ml,每小时不少于25ml;
④镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。
2.镇静药物
(1)安定: (2)冬眠药物:现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂。
(3)降压药:用于血压过高,舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有:
①肼苯达嗪:10~20mg,每日2~3次口服;或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。 kao120.com
②卡托普利或称巯甲丙脯酸:25~50mg口服,每日3次。
③硝苯地平:10mg口服,每日4次,24小时总量不超过60mg。
④甲基多巴:250~500mg口服,每日3次;或250~500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴,每日1次。
⑤硝普钠:60mg加于10%葡萄糖液1000ml内,缓慢静滴。用药不超过72小时,用药期间应监测血压及心率。
(4)扩容治疗:扩容治疗的指征:血细胞比容≥0.35,全血粘度比重≥3.6,血浆粘度比重≥1.6,及尿比重>1.020。
扩容剂:血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐。
(5)利尿药:用于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿。
①速尿:20~40mg缓慢静注; kao120.com
②甘露醇:肾功能不全,出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml,快速静滴15~20分钟内滴完。心衰、肺水肿者忌用。
(6)终止妊娠:经治疗适时终止妊娠是重要措施。
1)终止妊娠指征:
①先兆子痫孕妇经积极治疗24~48小时无明显好转;
②先兆子痫孕妇,胎龄超过36周,治疗好转;
③先兆子痫孕妇,胎龄不足36周,胎盘功能减退,胎儿已成熟;
④子痫控制后6~12小时的孕妇。
2)终止妊娠的方式:
引产:催产素静滴引产或人工破膜后加用催产素静滴。
剖宫产:短期不能经阴道分娩;引产失败;胎盘功能明显减退,有胎儿窘迫征象。
(7)子痫的处理:除上述治疗外,还应做到:
控制抽搐:首选硫酸镁,解痉、镇静、降压、利尿。