第七章 儿童牙髓病和根尖周病

　　乳牙牙髓病分类：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化、牙内吸收

　　牙内吸收(internal resorption of teeth)：是指正常的牙髓组织肉芽性病，分化出破牙本质细胞，从髓腔内部吸收牙体硬组织，致髓腔壁变薄。

　　乳牙牙髓炎特点

　　1)早期症状不明显，疼痛史的有无不能作为乳牙牙髓炎的绝对诊断标准。一旦出现自发痛，可说明牙髓有广泛的炎症，甚至牙髓坏死，无疼痛史不能说明无牙髓炎的存在。

　　2)由于乳牙的解剖特点，龋源性露髓一定有牙髓感染的存在，且露髓孔的大小与牙髓感染范围不成比例。露髓处出血量较多，颜色暗红，常说明牙髓有感染;如颜色鲜红，且容易止血，说明牙髓多是健康的，或炎症较局限。

　　3)乳牙牙髓炎多为慢性过程，出现急性症状时，常为慢性炎症急性发作。

　　4)X线片上应无病变

　　乳牙根尖周病特点

　　1) 慢性炎症为主：急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作引起，可出现较剧烈的自发痛、咀嚼痛和咬合痛。患牙松动并有叩痛。

　　2) 根尖周炎时可存在部分活髓：乳牙根管系统较恒牙复杂，牙髓感染可以很快扩散至根尖周组织，但一部分牙髓仍保持活力

　　3) 易累及根分歧区域：乳磨牙髓底薄，髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通过髓底副根 管和副孔侵犯根分歧处的组织。

　　4)易引起软组织肿胀：儿童牙槽骨疏松、骨皮质薄、血运丰富，因此根尖周感染易扩散到骨膜下，导致牙龈局部肿胀或瘘管形成。此外，由于乳牙根尖牙周膜宽，纤维组织疏松，故脓液也易从龈沟排出。

　　5)X线片检查：可见根尖部和根分歧部牙槽骨破坏的透射影像，此为慢性根尖周炎或慢性 根尖周炎急性发作的影像。急性根尖周炎时X线片根尖部无明显改变或仅有牙周间隙增宽现象。

　　6)牙槽骨骨质疏松，代谢活跃，对治疗反应较好。

　　乳牙急性根尖周炎的应急处理

　　①建立髓腔引流：开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流。

　　②切开排脓：已形成粘膜下脓肿的还需在口腔内的肿胀部位做局部切开排脓，而肿胀严重者，则需用碘仿纱条进行引流。

　　③抗菌药物的全身治疗：加速炎症的消退。

　　乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的：去除感染和慢性炎症，消除疼痛;延长患牙保存时间;防止对继承恒牙产生病理性影响。 乳牙牙髓治疗方法——盖髓术、活髓切断术、根管治疗术、干髓术。

　　直接盖髓术(direct pulp capping)： 是一种用药物覆盖于牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。直接盖髓术在乳牙中的应用十分有限，一般不推荐用于乳牙。除非是机械性露髓，露髓孔直径小于1mm。

　　间接牙髓治疗(indirect pulp therapy)： 是指在治疗深龋近髓患牙时，为避免露髓，有意识地保留洞底近髓的部分龋坏牙本质，用氢氧化钙等生物相容性材料覆盖龋坏牙本质，以抑制龋病进展，促进被保留的龋坏牙本质再矿化及下方修复性牙本质的形成，保存牙髓活力。

　　活髓切断术（pulpotomy）： 是在局麻下去除冠方牙髓组织，用活髓保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。(注意：乳牙牙根吸收超过根长1/2，不宜作牙髓切断术)

　　【适应证】：①乳牙深龋露髓或外伤露髓，不能进行直接盖髓者 ②乳牙部分冠髓牙髓炎 【药物】：1：5-甲醛甲酚FC(放置牙髓断面上1min，与牙髓断面接触区会产生凝固性坏死，以固定表面组织)、2%-4%戊二醛(放置牙髓断面上1min)、15.5%硫酸亚铁(放置牙髓断面上10-15秒)、MTA、氢氧化钙制剂。(注意：甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用，且有渗透性，禁止应用于年轻恒牙)

　　乳牙根管治疗术：是指通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。

　　【适应症】：①牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙②牙髓坏死而应保留的乳牙③根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。

　　【禁忌症】：①牙冠破坏严重，已无法再修复的乳牙②髓室底穿孔③根尖及根分叉区骨质破坏范围广，炎症已累及继承恒牙胚④广泛性根内吸收或根外吸收超过根长的1/3⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。

　　【注意事项】当乳牙牙根有吸收时，禁用金属砷失活制剂，因为砷剂易从开放的根尖孔进入牙根 周围组织而引起化学性灼伤; 一般的电子根管长度测量仪不适合乳牙，常用做法是根管工作长度为短于X线片根 尖处2mm ; 由于乳牙根管系统复杂、根管壁薄，其根管预备不强调根管扩大和成形，而主要是通过化学方法去除根管内感染物质 ;根管预备勿超出根尖孔;根充材料仅可采用可吸收、不影响乳恒牙交替的糊剂充填(氧化锌丁香油糊剂，碘仿氧化锌糊剂和氢氧化钙制剂) ;不宜对乳磨牙牙龈瘘管进行深搔刮术

　　干髓术 ：是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，称为无菌干化组织的治疗方法。

　　【年轻恒牙牙髓治疗原则】：尽力保存活髓组织，以保证牙根的继续发育和生理性牙本质的形成。如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿。 年轻恒牙髓治疗方法——盖髓术、活髓切断术、根尖诱导成形术、根尖屏障术

　　根尖诱导成形术（apexification） 指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。

　　【适应症】：牙髓病变波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙;牙髓坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙。

　　【治疗步骤】

　　(1)第一阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成 ①术前X线片②常规备洞开髓③根管预备④根管消毒⑤药物诱导⑥定期检查

　　(2)第二阶段：在根尖闭锁后进行永久性根管充填

　　【治疗后牙根继续发育的类型】：①根尖继续发育,管腔缩小,根尖封闭②根管腔无变化,根尖封闭③X线片上未见牙根继续发育,但根管内探测有明显阻力,说明根尖处有薄的钙化屏障④X线片上见在根端1/3处形成钙化屏障

　　牙根未完全发育的年轻恒牙根端形态：喇叭口状、平行状、内聚状。

　　根尖诱导成形术所依赖的组织：根尖部残留的生活乳头、根尖端的牙乳头、根尖周组织中的上皮根鞘

　　根尖屏障术（apical barrier）： 是指用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部，即刻在根尖部形成一个人工止点