第三章 牙急性损伤

　　1. 概述

　　牙外伤是指牙齿的急性损伤，包括牙体硬组织的急性损伤和牙周组织的急性损伤者累及牙釉质，牙本质，牙骨质和牙髓，后者累及牙周膜牙槽骨和牙龈黏膜，这些损伤可单独发生，也可同时发生，牙外伤最常见的是牙冠折。牙外伤在儿童和青少年人群中较多发生，流行病学资料表明，牙外伤发生率介于5%-35%之间，乳牙和恒牙牙外伤的发病高峰年龄段分别是2-3岁和9-10岁。

　　2.牙外伤的分类

　　WHO标准：牙釉质折裂 未累及牙髓的冠折 累及牙髓的冠折 根折冠根折 牙脱位

　　牙撕脱 牙槽突折裂

　　Andreasen 标准：牙硬组织和牙髓损伤 牙硬组织和牙髓牙槽突损伤 牙周膜损伤 牙龈及口强黏膜损伤

　　常用临床分类： 牙震荡 牙折(冠折根折冠根折) 牙脱位(部分脱位，嵌入性脱位，完全脱位)

　　3牙外伤的诊断

　　问诊：什么时间，对全脱出和移位牙非常重要，影响治疗的选择。

　　什么地点 ，估计伤口污染情况。

　　是否有意识丧失，牙齿是否有陈旧性外伤，以及全身病史。

　　视诊：软组织伤口的深度，有无异物。硬组织是否有裂纹(外伤牙唇面平行光投照)、折断、露髓、及移位情况。

　　松动度检查：0-3度0无松动，1水平动度≤1毫米，2水平动度≥ 1毫米，3=轴向栋度。注意0度可能是1。没有受伤2。挫入或侧向移位3。复查时牙根固连。

　　叩诊：较高的金属叩诊音提示外伤牙嵌入骨内，侧向或挫入脱位，复诊时提示牙根固连。正常牙齿叩诊能感觉到，而上述三种情况患牙无法感觉到叩诊。

　　X 线检查，

　　牙髓活力检查

　　4.牙外伤的临床表现和治疗

　　1)牙震荡：

　　骤然在外力作用下引起的牙周膜的轻度损伤，无牙体硬组织的缺损。无移位，无不正常的松动，唯一不正常的是较明显的叩痛。牙周膜有水肿和出血。不需特殊治疗，受伤两周内进食软食，适当调牙合，受伤3,6,12月后定期复查，发生牙髓坏死的需及时作根管治疗。

　　2)牙折：

　　冠折：

　　未穿髓：细菌和细菌毒素可通过开放的牙本质小管侵入牙髓导致牙髓炎症。治疗原则：保护牙髓避免外界刺激，恢复正常功能和美观。适当调牙合，调磨，复合树脂修复外形。如有出血则建议先进行暂时充填。治疗后1,3,6,12月及1,2年定期复查，了解牙髓活力情况及牙根发育状况。已有牙髓或根尖周病变的应行根管治疗。

　　穿髓：牙根完全发育的行根管治疗。牙根未发育完成可视情况行盖髓，活髓切断、根尖诱导术或根管治疗

　　根折：

　　去除冠折片，根段牙根长度不短于牙冠长度，牙周组织正常可根管治疗。断面位于龈下0-2mm , 可行切龈术，暴露牙断面，桩冠修复。断面低于龈下2mm，可正畸牵引，4-6周行桩冠修复。伴脱位的病人应进行复位。动作要轻柔。

　　冠根折：

　　斜折：牙根完全发育------根管治疗

　　牙根未完全发育-----根尖诱导术，切龈术、正畸牵引术后桩冠修复

　　纵折：多数拔除

　　3)牙脱位(在外力作用下牙齿脱离牙槽窝的现象)

　　半脱位：伸长感，咬合时有早接触，疼痛，龈缘出血，牙松动，但无牙移位。适当调和，进食软食1—2周。

　　外向脱位：牙松动，疼痛、移位、龈缘出血、伸长感明显，有咬合障碍，线片示牙根尖与牙槽窝之间的透射间隙增加。治疗：局麻下复位，固定2—4周，复位后3/6/12个月进行复查，如果牙髓坏死，行根管治疗。

　　侧向脱位：松动度不增加，叩诊有音调较高的金属音，X线示牙根偏移，根尖周牙槽窝空虚，常伴有牙槽窝或牙槽骨的骨折。局麻下复位(牙齿及牙槽窝或牙槽骨)，固定至少3---4周以上根尖孔未发育完成的定期复查，牙髓活力检测、X线片检测，成熟牙根管治疗。

　　嵌入性脱位：牙的颌面或切缘低于正常，临床牙冠变短，龈缘有渗血牙齿不松动，叩诊时有音调较高的金属音， X线片 示根尖区的牙周膜间隙变窄或消失。治疗：根尖孔未发育完成的年轻恒牙在局麻下轻轻松离扣锁位置任其自然萌出。多数牙半年能萌出至原来位置。外伤后1、3、6月定期复查，若牙髓坏死则行根尖诱导

　　成形术。成熟牙一般不能自行萌出，需在局麻下复位固定2—4周，去除固定前根管治疗。

　　牙撕脱：也可称作亚完全性脱位，即 牙从牙槽窝中脱出，牙槽窝空虚。治疗：牙再植术。患牙离体时间

　　体外保存方式，患牙发育情况，患牙自身牙体牙髓牙周情况及患者的全身情况决定了治疗的选择方案及预后。

　　再植牙的愈合方式：

　　1、 牙周膜的愈合：牙合牙槽骨之间形成正常牙周膜,

　　2、 骨性粘链：牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由周围的骨质修复代替，使牙根与牙槽骨紧密相连。

　　3、 炎性肉芽组织：牙根面和根周牙槽骨均有吸收破坏，由肉芽组织代替。

　　4)牙槽突骨折：可以使线性的，也可以是粉碎的，骨折片有明显的动度，摇动伤区一个牙骨段上几个牙 一起移动。手法复位，调改创伤性咬合，并坚固固定四周。

　　5.牙外伤并发症：

　　1)牙髓炎：冠折近随，外界刺激通过暴露的牙本质小管刺激牙髓组织引起牙髓炎

　　2)牙髓坏死：牙折露髓或脱位牙易发生嵌入性脱位有96%看发生牙髓坏死。根尖发育完成

　　的牙更易发生牙髓坏死。

　　3)髓腔变窄或消失：常发生于有牙髓活力的外伤牙，轻度外伤牙由于随腔内钙盐加速沉积，引起髓腔变窄或消失，半脱位的牙远期可出现，牙根未形成而保髓治疗的患牙易出现。

　　4)慢性根尖周炎：外伤牙治疗不及时或损伤程度严重，较大的根尖囊肿常发生于外伤后久

　　不治疗的年轻恒牙

　　5)根外吸收：牙根外吸收常在外伤后3-9周就能发现牙根的表面吸收表现为不伴有相应牙槽骨硬板破坏的牙根面的小坑状缺损。再植后其吸收的牙根表面的牙骨质和牙本质由修复性牙本质替代，表现为牙周膜间隙消失的骨性粘连。

　　6. 牙外伤的治疗顺序：

　　即刻治疗(几小时内尽快治疗)：牙外伤脱出，牙槽骨骨折，部分脱出，测向移位和根折。

　　尽快治疗(24小时之内)：牙齿挫入，牙震荡和松动冠折露髓，乳牙。

　　延迟治疗24小时之后)，冠折为露髓

　　乳牙外伤处理原则及技巧

　　—、概述：

　　乳牙外伤常发生于2-4岁儿童，跌倒是造成乳牙损伤的主要原因，临床表现与恒牙大致相同， X线片示最有价值的诊断依据。

　　乳牙外伤对继承恒牙的影响：

　　1) 牙冠部形成异常(白斑或黄褐色斑、釉质形成不全、牙冠形态异常)

　　2) 牙胚位置异常

　　3) 萌出异常(位置、时间)

　　4) 牙齿形态异常(牙根发育停止、牙根弯曲、牙瘤样形态)

　　最常见的是牙冠白斑样改变，受伤强度越大，受伤年龄越小所受的影响越大，发生的障碍越严重。对于儿童的监护人，有必要让其了解到：定期复查随诊至恒牙萌出为止是非常必要地。

　　二、乳牙外伤的治疗及预后

　　治疗原则：促进乳牙牙髓及牙周组织修复，避免恒牙胚进一步受伤害。

　　冠折未露髓：适当调和，进食软食1-2周。预后大多良好，乳牙几乎维持到正常的替牙期，继替恒牙压根继续发育。预后不良会发生牙髓坏死，牙冠变色，牙根吸收异常，根尖周病，乳牙压根吸收不完全，继替恒牙压根停止发育。

　　冠折露髓：牙髓治疗。预后大多良好，乳牙几乎维持到正常的替牙期，继替恒牙压根有硬组织产生根尖闭锁。预后不良，牙冠变色，根尖周病，牙根异常吸收，乳牙牙根吸收不全。

　　根折：拔除。预后大多不良，以折断部为中心的根尖周病，牙根吸收异常，折断牙根的残留，骨性粘连

　　牙齿松动移位、嵌入性脱位、部分脱位、完全脱位：治疗：嵌入性脱位如果牙根直接嵌入恒牙胚，需及时拔除，否则任其自然萌出。移位牙脱位牙复位后固定3—4周，调和，进软食1—2周，牙髓暴露或坏死行牙髓治疗。轻度多数预后良好脱，乳牙几乎维持到正常的替牙期，继替恒牙压根压根停止发育。重度预后不良牙髓坏死，牙冠变色，牙根吸收异常，根尖周病，乳牙压根吸收不完全，继替恒牙压根停止发育，牙齿移位、脱落

　　牙外伤预后不良的最终修复：恒牙列最终发育完全之前18岁，不做最终修复，早期丧失恒牙会导致槽骨 吸收，应尽量保持外伤牙至最终修复年龄，慢性炎症反复引起不适、伴有快速牙槽骨吸收，出现强烈不适时可选择拔除患牙。

　　乳牙外伤导致继承恒牙迟萌、埋伏牙：黏膜开窗，黏膜开窗+牵引，骨开窗+牵引。

　　例题：

　　1.口腔颌面部局部麻醉的并发症有 ( )

　　A.牙根折断 B.颌骨骨折 C晕厥、过敏、中毒 D.上颌窦损伤 E.牙龈撕裂

　　2.急性牙髓炎最有效的治疗方法是 ( )

　　A.拔除患牙 B，开髓引流 C.相应牙龈处分开引流 D.去腐蚀 E，消炎止痛

　　3.正中咬合时，上颌第一磨牙的近中颊尖咬于下颌第一磨牙与下颌第二磨牙之间，称为 ( )

　　A.近中错殆 B.远中错殆 C锁殆 D.正中殆位 E.深覆殆

　　参考答案

　　1-3 CBA