第三节　口腔颌面部软组织创伤

　　(一)口腔颌面部软组织创伤类型、临床表现和处理原则

　　口腔颌面部软组织伤可以单独发生，也可以与颌骨骨折同时发生。根据伤因和伤情不同可分为擦伤、挫伤、切割伤、刺伤、挫裂伤、撕裂伤、咬伤及火器伤等。各类损伤的临床症状和处理方法也各有其特点。

　　1.擦伤 其特点是皮肤表层破损，创面常附着泥沙或其他异物，有点片状创面或少量点状出血，由于皮肤感觉神经末梢暴露，痛感明显。擦伤的治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。可用无菌凡士林纱布覆盖，或任其干燥结痂，自行愈合。

　　2.挫伤 是皮下及深部组织遭受力的挤压损伤而无开放创口。伤处的小血管和淋巴管破裂，常有组织内渗血而形成瘀斑，甚至发生血肿。主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。挫伤的治疗主要是止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期可用冷敷和加压包扎止血。如血肿较大，可在无菌条件下，用粗针头将淤血抽出，然后加压包扎。已形成血肿者，2天后可用热敷、理疗或中药外敷，促进血肿吸收及消散。血肿如有感染，应予切开，清除脓液及腐败血凝块，建立引流。并应用抗生素控制感染。

　　3.刺、割伤 这类损伤的皮肤和软组织已有裂口。刺伤的创口小而伤道深，多为非贯通伤。刺入物可将砂土和细菌带至创口深处。切割伤的创缘整齐，伤及大血管时可大量出血。如切断面神经则发生面瘫。伤及腮腺及其导管可发生涎瘘。刺、割伤的治疗应行早期清创术。对于面颊部和腮腺咬肌区的损伤应注意探查面神经主干、分支以及腮腺导管有无断裂。

　　4.撕裂或撕脱伤 为较大的机械力将组织撕裂或撕脱，如长发被卷入机器中，可将大块头皮撕裂或撕脱，甚至整个头皮连同耳廓、眉毛及上眼睑同时撕脱。撕脱伤伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。其创缘多不整齐，皮下及肌肉，组织均有挫伤，常有骨面裸露。撕裂的组织如与正常组织相连，应及时清创，将组织复位缝合。如与正常组织相连或基本脱落的组织，如位于鼻、眼睑及耳垂等重要部位，仍不能放弃游离移植的可能。如撕脱伤有血管可行吻合者，应即作血管吻合组织再植术;如无血管可供吻合，在伤后6小时内，可将撕脱的皮肤在清创后，切削成全厚或中厚层皮片作再植术。如撕脱的组织瓣损伤过重，伤后已超过6小时，组织已不能利用时，则在清创后，切取健康皮片游离移植消灭创面。

　　5.咬伤 可为动物或人咬伤。大动物咬伤可造成颜面组织撕裂、撕脱或缺损，常有骨面裸露，外形和功能毁损严重，污染较重。处理时应根据伤情，缺损的程度和范围作相应处理。狗咬伤患者应预防狂犬病。

　　(二)各部位软组织清创术特点

　　1.口腔颌面部创伤清创术 口腔颌面部创伤患者只要全身情况允许，或经过急救好转，条件具备，即应尽早对局部创口行清创术。清创术是预防创口感染和促进愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6～8小时内进行。颌面部创口，由于血循环丰富、组织抗感染能力强，超出这个时间仍可做清创处理和早期缝合创口。清创术主要分以下三步：

　　(1)冲洗创口：细菌在进入创口6～12小时以内，多停留在损伤组织的表浅部位，且尚未大量繁殖，容易通过机械的冲洗予以清除。先用消毒纱布盖住创口，用肥皂水、外用盐水洗净创口四周的皮肤，如有油垢，可用汽油或洗洁剂擦净。然后在麻醉下用大量生理盐水或l%～3%的过氧化氧冲洗创口，也可用低浓度的碘伏擦洗或浸泡创口，同时用纱布反复擦洗创面，尽可能清除创口内的细菌、泥沙、组织碎片或其他异物。在清洗创口的同时，可以进一步检查组织损伤的情况。

　　(2)清理创口：冲洗创口后，行创口周围皮肤消毒、铺巾、进行清创处理。原则上尽可能保留颌面部受伤组织。除确已坏死的组织外，一般仅将创缘略加修整即可。属、舌、鼻、耳及眼睑等重要部位的撕裂伤，即使大部分游离或完全离体，只要没有感染和坏死的情况下，也应尽量保留，争取缝回原位，仍有可能成活。

　　清理创口时要进一步、尽可能去除异物。可用刮匙、刀尖或止血钳清除嵌入组织的异物。组织内如有金属异物，表浅者可借助于磁铁吸出;深部者要通过X线片或插针X线定位后取出。如创口有急性炎症、异物位于大血管旁、定位不准确、术前准备不充分或异物与伤情无关者，可暂不摘除。

　　清创时应注意探查有无面神经、腮腺导管损伤，有无骨折等，特别是面颊部和腮腺咬肌区的损伤时，如有损伤，应争取在清创后一期进行修复，如行神经吻合、移植术，腮腺导管重建以及骨折内固定术。

　　(3)缝合：由于口腔颌面部血运丰富，组织再生力强，在伤后24～48小时之内，均可在清创后行严密缝合;甚至超过48小时，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创后，仍可行严密缝合。对估计有可能发生感染者，可在创口内放置引流物;已发生明显感染的创口不应作初期缝合，可采用局部湿敷，待感染控制后，再作处理。

　　首先要缝合、关闭与口、鼻腔和上颌窦等腔窦相通的创口。对裸露的骨面应争取用软组织覆盖。创口较深者要分层缝合，消灭死腔。对面部创口的缝合要用小针细线，创缘要对位平整，尤其在唇、鼻及眼睑等部位，更要细致地缝合。

　　如有组织缺损、移位或因水肿、感染，清创后不能作严密缝合时，可先作定向拉拢缝合，使组织尽可能恢复或接近正常位置，待控制感染和消肿后再作进一步缝合。这种定向拉拢缝合法常用纽扣褥式减张缝合或金属丝、铅丸定向缝合法。

　　2.各部位软组织清创术特点

　　(1)舌损伤

　　1)舌组织有缺损时缝合创口应尽量保持舌的长度，将创口按前后纵行方向缝合。不要将舌尖向后折转缝合，以防舌体缩短，影响舌功能。

　　2)如舌的侧面与邻近牙龈或舌的腹面与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各部的创口;如不能封闭所有的创面时.，应先缝合舌的创口，以免日后发生粘连，影响舌活动。

　　3)舌组织较脆，活动性大，缝合处易于撕裂，故应采用较粗的丝线(4号以上缝线)进行缝合。进针距创缘要稍远，深度要深。尽可能多带一些组织，以防创口裂开或缝线松脱，最好加用褥式缝合。

　　(2)颊部贯通伤：颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。

　　1)无组织缺损或缺损较少者，可将口腔黏膜、肌和皮肤分层缝合。

　　2)口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较多者，应严密缝合口腔黏膜，关闭穿通创口。面颊部皮肤缺损应立即行皮瓣转移或游离植皮，或作定向拉拢缝合。如遗留缺损，以后再行整复治疗。

　　3)较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞形缺损，后期再行整复。如伤情和条件允许，也可在清创术时用带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣及植皮术早期修复洞穿缺损。

　　(3)腭损伤：硬腭软组织撕裂伤作黏骨膜缝合即可。软腭贯穿伤，应分别缝合鼻腔侧黏膜、肌肉及口腔侧黏膜。如硬腭有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移黏骨膜瓣，封闭瘘口和缺损，或在硬腭缺损两侧做松弛切口，从骨面分离黏骨膜瓣后，将贯通口处拉拢缝合。松弛切口硬腭骨面裸露处可自行愈合。如腭部缺损太大，不能立即修复者，可作暂时腭护板，使口腔与鼻腔隔离，以后再行手术修复。

　　(4)唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤：唇、舌、耳、鼻及眼睑的断裂伤，如离体组织尚完整，伤后时间不超过6小时，应尽量设法缝回原处。缝合前，离体组织应充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。受伤部位应彻底清创，并修剪成新鲜创面，用细针细线作细致的缝合。术后妥善固定，注意局部保温，全身应用抗生素，有条件可加用高压氧和高氧液治疗。以增加成活的几率。

　　(5)腮腺、腮腺导管和面神经损伤：腮腺区经常遭受切割伤或撕裂伤，导致腺体暴露、导管断裂和面神经损伤，首诊时要注意对该部位上述结构的检查，对于单纯腮腺腺体损伤，清创后对暴露的腺体组织作缝扎，然后分层缝合刨口，术后绷带加压包扎7天左右，其间可辅以抗唾液腺分泌药物如阿托平。对于腮腺导管和面神经损伤，可根据情况分别采取导管吻合或重建，神经吻合或移植。