第八章 患者心理问题

　　第一节 病人心理概述

　　一、病人的概念与病人角色

　　(一)病人的概念

　　病人也称患者，顾名思义即患有疾病的人。但这种解释不确切，仅局限于生

　　物层面，忽视了社会、心理层面，只着眼于“病”，而未放眼于整体的“人”，人的心理和行为还受诸多社会因素的制约。许多人虽然患有疾病，例如，近视、龋齿、脚癣或皮肤的轻度外伤等，但他(她)们照常生活、工作，正常担负原有的的社会责任，可能并没有求医行为，其本人及社会均没有将他〔她)们归人“病人”范畴;有些人虽未患躯体疾病，但可能因为心理社会因素而产生“病感”从而产生求医行为，寻求医生帮助;有些人可能仅仅因为不良动机(如法律纠纷中获得赔偿、取得伤残证明获取补助等)，寻求医生的诊断甚至治疗，成为“病人”;到医院体检的人和到产科分娩的正常产妇，也常常被统称为病人，一并进行就诊数量的统计，但他(她)们并非真正息有疾病。所以单纯从生物医学的角度很难界定病人的定义，研究病人的概念是一个医学社会学的问题，还需要从社会学的角度考量。医学社会学认为“病人”，是指那些寻求医疗护理的或正处在医疗护理中的人。病人(patient )被看作是社会群体中与医疗卫生系统发生关系的有疾病行为和求医行为的社会人群。

　　(二)病人角色

　　角色(role)本是戏剧术语，被社会心理学家们引人社会心理学，产生了“社会角色”的概念。一个人在生活中要承担多种社会角色，每一种社会角色因其社会要求不同，而有其各自的特征以及相应的义务和权利。

　　病人角色(patient role)也称病人身份，是一种特殊的社会角色。每个人都有承担病人角色的可能，而且一旦进人病人角色，便会被期望有与其病人角色相称的心理和行为，承担其相应的义务，同时也拥有其特殊的权利。

　　1. 病人角色的特征 美国社会学家Parsons (1951年)提出了病人角色的四个特征。

　　(1) 免除或部分免除社会职责：病人可以从常规的社会角色中解脱出来，免除或部分免除其原有的社会责任和义务，免除的程度取决于疾病的性质和严重程度。

　　(2) 病人对陷人疾病状态没有责任：患病是超出个人控制能力的一种状态，通常不是病人所愿意的，病人无需对患病负责。

　　(3) 病人有恢复健康的责任:患病不符合社会对个人的期望，社会需要其社会成员健康，能承担其相应的社会角色和义务。病人需要有尽快恢复健康的动机和行动。

　　(4) 病人有寻求适当帮助的责任:很大程度上病人需要依赖他人的帮助才能恢复健康，包括医护人员的专业帮助以及家庭和社会的支持等。

　　2. 病人的权利和义务 作为一种社会角色，病人角色享有的特殊权利包括享受医疗护理服务的权利、对疾病诊治的知情同意权、隐私保密的权利、监督自己医护权益实现的权利等。同时病人角色应承担的义务有及时就医、遵守医嘱、积极配合医护工作、遵守医疗服务部门的规章制度、尊重医护人员等。

　　二、病人的角色转换问题

　　(一) 病人角色转换和适应

　　因为病痛的折磨，病人需要治疗及康复护理，应该从其他社会角色转换到病人角色，在角色转换过程中，有角色适应和适应不良两种类型。

　　角色适应是指病人的心理与行为和病人角色的要求基本符合，例如，客观面对现实，承认自己患病，积极寻求医护帮助遵守医嘱，采取积极的措施恢复健康等。

　　如果病人不能顺利地完成病人角色转换则为角色适应不良。常见的角色适应不良有以下几类：

　　1. 角色行为缺如(role scarcity) 角色行为缺如指的是病人不能进人病人角色。虽然有医生的明确诊断，但病人不承认自己患病，认为医生诊断有误，或者否认病情的严重程度。例如，某些癌症病人否认疾病的存在而拒绝接受治疗或采取等待、观望的态度等。这可能由于病人使用了“否认”的心理防御机制，以减轻心理压力;也可能因为患病状态会影响人学、就业、婚姻等问题，涉及个人利益，导致病人不愿意接受病人角色。

　　2. 角色行为冲突(role conflict) 在适应病人角色过程中，病人不能从平常的社会角色进人到病人角色，其行为表现不符合社会期望，引起病人心理冲突，使病人焦虑不安、愤怒、悲伤甚至恐惧，发生行为矛盾。例如，患病的母亲因要照顾幼子而不愿住院接受治疗，造成母亲角色与病人角色的冲突。原有社会角色的重要性和紧迫性以及病人的个性特征影响心理冲突的激烈程度。

　　3. 角色行为减退(role reduction) 病人适应病人角色后，由于某些原因，又重新承担本应免除的社会角色的责任。例如，某些需要继续治疗的慢性病病人因为家庭经济拮据，中断治疗去工作，赚钱补贴家用。

　　4. 角色行为强化(rale intensification) 多见于病人角色向正常社会角色转换时，虽然病情已渐好转，但病人“安于”病人角色，对自己承担正常社会角色的能力缺乏信心，有退缩和依赖心理。

　　5. 角色行为异常(role of abnormal behavior) 多见于患不治之症或慢性病长期住院治疗的病人。病人无法承受患病的压力和挫折，感到悲观、绝望导致行为异常，表现为拒绝治疗，甚至有自杀行为，或者对医护人员表现出攻击性行为。

　　(二)影响病人角色适应的因素

　　对病人来讲，适应病人角色转变是很不容易的，许多病人开始时往往不安心扮演病人角色，需要在病情演变和治疗护理过程中逐渐适应。病人角色的适应情况影响病人的康复，所以帮助病人适应病人角色很重要。护士应正确评估病人角色转换过程中存在的问题，分析其影响因素，适时给予指导和帮助，使病人尽快完成角色转换。

　　病人角色的适应受许多因素的影响，主要有以下三个方面：

　　1. 疾病情况 疾病的性质和严重程度、病程发展、疗效等会影响病人角色的适应。明显的疾病症状能够促进病人及时就医，使其容易适应病人角色。

　　2. 病人的社会心理特征 病人的个体特征如年龄、性别、个性特征、文化程度、职业、家庭经济状况、医学常识水平等也是影响病人角色适应的重要因素。一般来讲，个性比较顺从、依赖，对其他人信赖的病人比较容易适应病人角色。

　　3. 医疗卫生机构的情况 医疗保健机构的情况，如医护人员的服务水平、态度、医疗环境等影响病人的角色适应。另外，医院的规章制度对病人也是一种约束，对病人的角色适应也有一定影响。

　　三、病人的求医和遵医行为

　　(一)求医行为

　　求医行为指的是人们感到某种躯体或心理等的不舒适时寻求医护帮助的行为，对人类的健康维护具有重要意义。此外，孕妇正常分娩、常规体检、心理咨询等与医疗系统的无病性接触，也可被视为广义的求医行为。

　　1. 求医行为的原因

　　(1) 生理需要：器质性或功能性的疾病导致病人感觉不适，常常是促成病人求医行为的重要原因，如高热、疼痛、外伤等。

　　(2) 心理需要：心理疾患、心身疾病、精神障碍等导致病人紧张、焦虑、恐惧，为缓解负性心理反应和精神痛苦等.病人也会产生求医行为。

　　(3) 社会需要：患传染病、社会公害病等的病人会对社会人群产生现实的或潜在的危害，从而被社会或政府卫生行政部门强制采取求医行为。

　　2. 求医行为的类型 做出求医决定的可能是病人，也可能是他人或社会，根据求医行为的发出者可将求医行为分为主动求医行为、被动求医行为和强制求医行为三种类型。

　　(1) 主动求医行为：主动求医行为指的是病人感觉不适时，为治疗疾病主动寻求医护帮助的行为二大多数的求医行为属于这种类型。

　　(2) 被动求医行为：被动求医行为是指病人自身无能力寻求医护帮助，而由第三者代为求医的行为，如昏迷病人、婴幼儿等，由其亲友、家长帮助去求医。

　　(3) 强制性求医行为：强制性求医行为是指公共卫生机构或病人的监护人为了维护人群或病人的健康和安全而强制给予治疗的行为，实施对象是严重危害公众安全的传染病(如SARS)精神病病人和对毒品严重依赖的人。

　　3. 影响求医行为的因素 求医行为是一种复杂的社会行为，受诸多因素的影响，例如，病人的年龄、性别、社会经济状况、宗教信仰、病人对疾病和症状的认识、获得医护帮助的便捷程度、以往的求医经历等。概括起来主要有以下三方面：

　　(1) 病人对疾病和症状的认识：在众多因素中，病人对疾病和症状的认识是最主要的因素。在求医行为之前，人们往往先有一个“自我诊断，’的过程。人们多根据症状和自我感觉等来判断自己是否有病，是否该去医院就诊。通常情况下如果病人认为疾病严重，对生命安全威胁大，其求医的可能性就大。

　　病人对所患疾病的性质及其严重程度的认识主要取决于两方面：①症状的特

　　点：包括症状的严重程度、强度、持续时间、症状是否常见、发生的部位、对人的正常社会活动的影响程度等，严重的、不常见的、不明预后的症状往往让病人感到害怕，从而促成求医行为。②病人的心理社会特征:病人对疾病和症状的认识还受病人的受教育程度、社会文化背景、个性特征等社会心理因素的影响。一般来讲，受教育程度较高的人对疾病的性质和严重程度会有充分的认识，能够意识到防病治病的重要性，其求医率会较文化程度较低的病人高;敏感、依赖性强的病人较之独立性强、孤僻的病人，对自身更加关注，疾病容易引起其重视，求医率会高。

　　(2) 医疗保健服务方面的因素：医院的医护人员技术水平不高、服务态度差或者以往的求医经历不愉快都会影响病人的求医行为，病人非万不得已不愿去医院就诊;医疗资源缺乏会影响病人就医，例如，偏远山区的病人想求医可能也会因条件所限而不能实现;另外即使在有丰富医疗资源的城市，病人可能也会因为医疗费用太高、交通拥堵、排队挂号、候诊时间长、检查痛苦等原因不愿到医院就诊。

　　(3) 社会经济因素：病人的社会经济地位高，对健康会更关心，对求医行为有促进作用。一般来讲，儿童和老人的求医次数会相对较多，女性比男性求医次数多;工作繁忙、工作压力大也会影响人们的求医行为。

　　(二)遵医行为及其影响因素

　　遵医行为是指病人遵从医护人员开具的医嘱或护理处方等进行检查、治疗及预防疾病复发的行为。疾病的治愈不能单纯依靠医护人员选择有效的治疗手段，同时还需要病人积极参与、主动配合治疗方案的实施。病人只有跟医生护士密切合作，严格遵守医嘱，才能尽早康复，良好的遵医行为是实现预期的治疗护理效果的首要前提。

　　影响病人遵医行为的因素很多，其中最主要的因素有：

　　1. 疾病因素 疾病的种类、严重程度及病人的就医方式影响病人的遵医行为。一般情况下，急症、重症、住院病人遵医率较高，而慢性病、轻症、门诊病

　　人不遵从医嘱的情况相对较多。有研究认为病人对疾病相关信息的掌握程度影响

　　其遵医行为，如果能让病人接受其疾病的危害性，获取通过遵守医嘱能为其带来

　　健康利益的信息，有利于病人的遵医行为。

　　2. 病人的心理社会特征 病人的年龄、性别因素、职业因素、受教育程度、信念、社会经济地位、病人的心理特征等影响病人的遵医行为。例如，老年人可能因为不理解医嘱中的专业术语或者记忆力下降记不住或记不全医嘱，导致其遵医行为也发生偏差;受教育程度低的病人对疾病缺乏正确的认识，治疗时存在一定的盲目性，不遵医行为的发生率较高;经济状况不好的病人可能想通过减少药物用量等来减轻经济负担，不遵医行为的发生率也较高。

　　3. 医患(护患)关系 有研究认为病人的不遵医行为与病人对相关医护人员不满意、不信任有关，病人与医护人员接触的时间、频率、交流方式及医患(护患)模式对病人遵医行为的影响强于病人自身因素对遵医行为的影响。医护人员的服务态度欠佳，不能跟病人形成良好的医患〔护患)关系，或者医护人员专业技术水平不高，在操作过程中给病人造成不能接受的痛苦，得不到病人的信任，会影响遵医行为;医护人员由于工作的繁忙而不能跟病人进行深人的有针对性的交流，或者用专业术语对病人进行指导，会影响病人对医嘱的理解，甚至对医嘱存在疑虑和恐惧，影响医嘱的执行;医护人员的知名度会影响病人对医护人员的信任和满意程度，从而影响病人对医嘱的接受程度和执行情况。

　　4. 治疗和护理方案本身的因素 如果治疗和护理方案形成的医嘱过于复杂，病人难以记住，就会影响病人的遵医行为;治疗和护理方案前期的治疗效果也会影响病人的遵医行为，如果前期的治疗效果不明显，病人容易失去继续遵从医嘱的耐心;病人对治疗和护理方案缺乏了解，对其有疑虑或恐惧，担心会带来疼痛或引起其他不良影响，如担心药物的毒副作用，从而影响其遵医行为;如果治疗措施与病人的心理期望差别较大，也会影响遵医行为，如希望采用中医治疗的病人对西医的治疗方式不愿遵从。有研究认为应重视医(护)患间的互动，让病人及其家属参与治疗护理方案的制订，使其真正理解和接受医嘱，这样有利于病人实施遵医行为。