21.男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次/分，该患者的最佳治疗方案是

　　A.硝酸甘油静脉点滴+肝素静脉点滴

　　B.消心痛+倍他乐克+阿司匹林口服

　　C.消心痛+硝苯地平口服

　　D.尿激酶溶栓治疗

　　E.主动脉内球囊反搏泵

　　答案：B

　　试题点评：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时ST段的改变。胸痛时可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如发复发作可舌下含硝酸异山梨酯5～10mg每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂，剂量可大些。胸痛严重频繁或难以控制者，可经脉内滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代β受体阻滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以防血栓形成，或用溶解血栓疗法。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。

　　22.男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是

　　A.乙胺碘呋酮

　　B.利多卡因

　　C.溴苄胺

　　D.倍他乐克

　　E.慢心律

　　答案：B

　　试题点评：急性心梗并发室性心律失常，未见血流动力学障碍，首选利多卡因。

　　23.男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为

　　A.稳定性心绞痛

　　B.不稳定性心绞痛

　　C.心内膜下心肌梗死

　　D.中间综合征

　　E.变异型心绞痛

　　答案：B

　　试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。

　　24.男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是

　　A.硝酸酯类

　　B.β受体阻滞剂

　　C.钙离子拮抗剂

　　D.洋地黄类

　　E.乙胺碘呋酮

　　答案：C

　　试题点评：此病人心绞痛多在夜间发作，与活动无关，且发作时心电图有关导联的ST段抬高，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死，称为变异型心绞痛，该类心绞痛首选药物为钙离子拮抗剂。

　　25.男性，72岁，因持续性胸痛6小时入院，查体双肺底有少量湿啰音，诊断为急性心肌梗死。该患者心功能分级为

　　A. NYHA分级Ⅲ级

　　B. NYI-IA分级Ⅳ级

　　C. NYHA分级Ⅱ级

　　D. Killip分级Ⅱ级

　　E. Killip分级Ⅲ级

　　答案：D

　　试题点评：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭,按Killip分级法可分为:Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。

　　(26～28题共用题干)

　　男，51岁，胸骨后剧烈疼痛4小时，伴大汗淋漓，血压10.7/8.0kPa(80/60mmHg)，心率134次/分。面色苍白，四肢冰冷。心电图示急性广泛前壁心肌梗塞。

　　26.该患者血压低的原因是

　　A.血容量不足

　　B.合并右室梗塞

　　C.舒张期充盈不足

　　D.心源性休克

　　E.疼痛性休克

　　答案：D

　　27.对指导治疗最有帮助的辅助检查是

　　A.心电图和血压监测

　　B.心肌酶谱监测

　　C.漂浮导管血流动力学监测

　　D.超声心动图

　　E.胸部X线片

　　答案：B

　　28.对该患者最理想有效的治疗措施是

　　A.毛花甙丙强心

　　D.多巴胺升压

　　C.尿激酶溶栓

　　D.主动脉内球囊反搏泵

　　E.直接PTCA术

　　答案：C

　　试题点评：患者急性广泛前壁心肌梗塞，心排血量急剧下降导致心源性休克，表现为大汗淋漓，血压下降，心率134次/分。面色苍白，四肢冰冷;起病

　　3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，溶栓治疗成功与否的判断包括：①心电图抬高的ST段2小时内回降>50%;②胸痛2小时内基本消失;③2小时内出现再灌注心律失常;④血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)，故对指导治疗最有帮助的辅助检查是心肌酶谱监测。

　　(29～32题共用题干)

　　男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。

　　29.该病人首先考虑的诊断是

　　A.主动脉夹层分离

　　B.自发性气胸

　　C.急性胰腺炎

　　D.急性肺动脉栓塞

　　E.急性心肌梗死

　　答案：E

　　试题点评：患者一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解，故诊断为冠心病稳定型劳力性心绞痛，2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作已发展为恶化性心绞痛，即梗死前心绞痛，2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷、大汗应首先考虑急性心肌梗死。

　　30.此时最有助诊断的辅助检查是

　　A.超声心动图

　　B.胸部X线

　　C.心电图

　　D.心肌酶谱

　　E. CT

　　答案：D

　　试题点评：急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，起病数小时内心电图可尚无异常或出现异常高大两肢不对称T波，而血清CK-MB酶在起病4小时内增高，

　　16～24小时达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间提前有助于判断溶栓治疗是否成功，尤其是无病理性Q波的心内膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意义更大。

　　31.首选的治疗方法是

　　A.硝酸甘油静脉点滴

　　B.溶栓治疗

　　C.吗啡皮下注射

　　D.肝素静脉点滴

　　E.卡托普利口服

　　答案：B

　　试题点评：急性心肌梗死起病3～6小时内，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施，故选B。

　　32.[假设信息]该病人在心肌梗塞后4周，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并

　　A.再发心肌梗塞

　　B.梗塞面积扩大

　　C.急性心包炎

　　D.室壁瘤形成

　　E.梗塞后再发心肌缺血

　　答案：D

　　试题点评：急性心肌梗死一般两周左右ST段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。

　　(33～35题共用题干)

　　男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。

　　33.根据上述临床表现,该病人的诊断最可能是

　　A.风心病二尖瓣关闭不全

　　B.扩张型心肌病

　　C.支气管哮喘

　　D.支气管肺炎

　　E.急性心肌梗死并发左心衰竭

　　答案：E

　　试题点评：反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解为典型心绞痛症状，3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死，气促，不能平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调，故选E。

　　34.应首选检查

　　A.X线胸片

　　B.心电图

　　C.超声心动图

　　D.血清心肌酶

　　E.心肌核素扫描

　　答案：B

　　35.下列何种治疗方案应首选

　　A. β-受体阻滞剂预防室性心律失常

　　B.抗生素控制感染

　　C.洋地黄类药物治疗

　　D.肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛

　　E.吗啡和利尿剂治疗

　　答案：E

　　试题点评：急性心肌梗死首先要解除疼痛，有心力衰竭的要积极纠正心衰，故选E。

　　(36～37题共用题干)

　　男，74岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷，气憋，心界向左扩大，心尖区Ⅲ级吹风样收缩期杂音，心率96次/分，心律不齐，双肺底湿性啰音。心电图示：I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL导联有异常Q波，室性期前收缩。血清CK-MB

　　200U。

　　36.诊断为

　　A.急性心包炎，肺部感染

　　B.急性前侧壁心肌梗死

　　C.扩张型心肌病、心力衰竭

　　D.风心病二尖瓣关闭不全

　　E.风心病二尖瓣狭窄

　　答案：B

　　试题点评：该患者有典型临床表现，特征性的心电图改变以及心肌酶谱异常，故选B。

　　37.对此病人心律失常的治疗应首选

　　A.普罗帕酮

　　B.维拉帕米

　　C.毛花甙丙

　　D.利多卡因

　　E.苯妥英钠

　　答案：D

　　试题点评：纠正急性心肌梗死室性心律失常首选利多卡因。

　　(38～42共用题干)

　　女性，65岁，冠心病心绞痛史8年，无高血压史，夜间突发心前区疼痛8小时入院。入院时血压为

　　150/90mmHg(20/12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死

　　38.最可能的心电图表现为

　　A.Ⅱ、Ⅲ、aVF出现异常Q波，伴ST段弓背向上抬高

　　B.V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高

　　C.V1～V4出现冠状T波

　　D.频发室性早搏

　　E. Ⅲ度房室传导阻滞

　　答案：B

　　试题点评：心电图定位V1～V4是前壁，立时8小时已有病理性Q波，故选B。

　　39.此时最具特征性的实验室改变是

　　A.血清LDH水平增高

　　B.血清GOT(AST)水平增高

　　C.血清GPT(ALT)水平增高

　　D.血清CK-MB水平增高

　　E.血清肌红蛋白下降

　　答案：D

　　试题点评：血清CK-MB水平在心梗4小时内即增高。

　　40.上述患者出现频发室性早搏，有时呈短阵室速，最恰当的处理是

　　A.静滴维拉帕米

　　B.口服美西律

　　C.静脉使用利多卡因

　　D.口服普鲁卡因酰胺

　　E.静点硝酸酯类药物

　　答案：C

　　试题点评：急性心肌梗死并发室性心律失常时首选的药物为利多卡因。

　　41.第2日患者出现胸闷、大汗、面色苍白，体检心率126次/分，律齐，血压80/50mmHg，双肺满布中小水泡音。此时患者的心功能分级为

　　A.Killip分级Ⅳ级

　　B.Killip分级Ⅲ级

　　C.纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅳ级

　　D.纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ级

　　E.全心衰竭

　　答案：A

　　试题点评：急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。此病人已出现心源性休克故选A。

　　42.起病4周后,病人反复低热,左肺底部有湿性啰音,心前区闻及心包摩擦音,此时应考虑并发

　　A.肺部感染

　　B.急性心包炎

　　C.感染性心内膜炎

　　D.心肌梗死后综合征

　　E.肺栓塞

　　答案：D

　　试题点评：心肌梗死后综合征发生率约10%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等，该患者即出现了心包炎、肺炎，故选D。