第二章　中医诊断基础

　　第一节　中医诊断学概述

　　一、主要内容

　　中医诊断学的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写等。

　　八纲：指阴阳、表里、寒热、虚实八个辨证要点，也是辨证的纲领;

　　寒热用以分辨疾病的属性;

　　表里用以分辨疾病病位与病势的浅深;

　　虚实用以分辨邪正的盛衰。

　　阴阳是区分疾病类别的总纲。

　　二、基本原则

　　1.审内察外，整体统一

　　2.四诊合参

　　3.辨证求因，审因论治

　　第二节　四诊

　　四诊，它包括望、闻、问、切四个内容。是诊察疾病的方法，又称为“诊法”。

　　中医学认为人体是一个有机的整体，局部的病变可以影响及全身，反之内脏的病变，可以从体表的不同组织器官和部位反映出来。所以通过望色、闻声、问症、切脉等手段，诊察疾病显现在各个部位的症状和体征，就可以了解疾病的原因、性质及其内部联系，从而为辨证论治提供依据。

　　望、闻、问、切是用以调査了解疾病变化的四种不同方法，各有其独特作用，不能相互取代。在临床运用时，必须将它们有机地结合起来，也就是“四诊合参”，才能全面而系统地了解病情，保证判断的准确性。任何只强调某一种诊法的重要性，而忽视其他诊法的做法，都是不对的。

　　一、望诊

　　望诊，是对病人的神、色、形、态、舌象以及分泌物、排泄物的色、质异常变化进行有目的观察，以测知内脏病变，了解疾病情况的一种诊断方法。祖国医学通过长期大量的医疗实践，逐渐认识到机体外部，特别是面部、舌质、舌苔与脏腑的关系非常密切。如果脏腑气血阴阳有了变化，就必然反映到体表。因此，通过望诊就可以了解到机体内部的某些病变。

　　(一)望神的临床表现和意义

　　神，是人体生命活动总的外在表现，又指精神意识活动。神是以精气为物质基础的，是脏腑气血盛衰的外露征象，通过机体的形态动静、面部表情、语言气息等方面表现出来。因此，察神的存亡，对判断正气盛衰、疾病轻重及预后有重要意义。

　　望神·得神

　　望神·失神

　　望神·假神

　　望神·神乱

　　(二)望色的临床表现和意义

　　望色，是指望面部的颜色与光泽。面部的色泽，是脏腑气血的外荣。望色也主要是察面部的气色。

　　我国人的正常面色，微黄红润而有光泽，但由于体质的差异，所处地理环境的不一，以及季节、气候、工作之不同，面色可以有略黑或稍白等差异。只要是明润光泽，都属于正常面色的范围。

　　1.白色主虚寒证、失血证

　　阳气虚衰，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，颜面俱呈白色。

　　>>(白光)白而虚浮--阳气不足

　　>> 淡白而消瘦--营血亏损

　　>> 急性病突然面色苍白--阳气暴脱、阴寒内盛、大失血者

　　2.黄色主虚证、湿证

　　黄为脾虚、湿蕴的征象

　　>> 面色淡黄，枯槁无泽，称为萎黄---脾胃气虚

　　>> 面色黄而虚浮，称为黄胖--脾气虚衰、湿邪内阻;

　　>> 面、目、身俱黄---黄疸

　　>> 黄而鲜明如橘子色者，为阳黄，多属湿热;黄而晦暗如烟熏者，为阴黄，多属寒湿

　　3.赤色主热证

　　赤为血色

　　热盛而致脉络血液充盈则面色红赤

　　>> 满面通红--外感发热，或脏腑阳盛的实热证

　　>> 仅颜部潮红--阴虚而阳亢的虚热证

　　>> 久病、重病面色苍白却时而泛红如妆--戴阳证，是虚阳上越的危重症候

　　4.青色主寒证、痛证、瘀血证及惊风证

　　青为寒凝气滞、经脉瘀阻的气色

　　>> 苍白而带青的面色--阴寒内盛

　　>> 面色青灰、口唇青紫--气虚血瘀、心血瘀阻

　　>> 小儿高热，面部青紫，以鼻柱、两眉间及口唇四周最易察见--惊风的先兆

　　5.黑色主肾虚、水饮证、瘀血证

　　黑为阴寒水盛的病色

　　>> 目眶周围见黑色--肾虚水饮、寒湿带下

　　>> 面黑而干焦--肾精久耗、肾阴虚

　　(三)望形体、头面的主要内容和临床意义

　　1.望形体强、弱、肥、瘦的主要内容及临床意义

　　机体外形的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的，内盛则外强，内衰则外弱

　　“肥人多痰，瘦人多火”

　　>> 形体肥胖、肤白无华、精神不振者，即“形盛气虚”--阳气不足证

　　>> 形瘦肌削、面色苍黄、胸廓狭窄、皮肤干焦--阴血不足证

　　>> 如瘦削已至大肉脱失--精气衰竭

　　>> 如“鸡胸”“龟背”等畸形--先天禀赋不足，肺气耗散、脾胃虚弱、肾精亏损

　　2.望姿态异常的主要内容及临床意义

　　病人的动静姿态和体位，都是病理变化的外在反映。从总的方面来看：“阳主动，阴主静”

　　(1)卧位异常

　　>> 身轻自能转侧、面常向外--阳、热、实证

　　>> 身重难于转侧、面常向里、精神萎靡者--阴、寒、虚证;

　　仰面伸足、常揭去衣被、不欲近火者--热证

　　蜷缩成团、喜加衣被或向火取暖者--寒证

　　(2)坐姿异常

　　>> 坐而仰首--痰涎壅盛的肺实证

　　>> 坐而俯首、气短懒言者--肺虚或肾不纳气证

　　>> 坐而不得卧、卧则气逆--心阳不足

　　>> 水气凌心、咳逆倚息不得卧，每发于秋冬的--多是内有伏饮

　　(3)动态异常

　　>> 眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动--急性热病，为动风发痉的先兆

　　>> 四肢抽搐--风病，如痫证、破伤风、小儿急惊风、小儿慢惊风等

　　>> 手足拘挛、屈伸不利--肝病的筋急，或为寒凝筋脉，或为血液损伤，筋膜失养

　　>> 足或手软弱无力、行动不灵--痿证

　　>> 一侧手足举动不遂，或麻木不仁--中风偏瘫

　　>> 一侧手足疼痛而肌肉萎缩--风邪耗血，正虚邪留

　　>> 项背强直、角弓反张、四肢抽搐--痉病

　　3.望头形与头发主要内容及临床意义

　　主要望头的外形、动态及发的色泽变化。头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓。髓为肾所主。发为肾之华、血之荣，所以望头与发，可以了解肾和气血的盛衰情况。

　　(1)望头形 主要观察头的形状及动态

　　>> 小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全--肾精亏损

　　>> 囟门下陷--虚证

　　>> 囟门高突--热证

　　>> 囟门迟闭，头项软弱不能竖立者--肾气不足，发育不良

　　>> 无论大人小儿，头摇不能自主的--风证

　　(2)望头发 主要望发的质和色的变化

　　>> 发稀疏易落，或干枯不荣--精血不足证

　　>> 突然出现片状脱发--血虚受风

　　>> 年少落发--肾虚、血热

　　>> 青年白发，无其他病象者不属病态

　　4.望目色的主要内容及临床意义

　　目为肝之窍，但五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常变化，不仅关系于肝，而且也能反映其他脏腑的病变。

　　望目，除观察眼神外，还应注意外形、颜色及动态等方面的变化。

　　诸经热盛，均可见到目赤，凡开目而欲见人者，属阳证。闭目而不欲见人者，为阴证。两目上视或斜视、直视，多见于肝风，或为动风先兆。

　　>> 眼胞红肿--肝经风热

　　>> 目胞浮肿，如卧蚕状--水肿

　　>> 眼窝下陷--津液亏耗

　　>> 目眦赤烂--湿热

　　>> 小儿睡眼露睛--脾虚，气血不足

　　>> 瞳孔散大--精气衰竭

　　>> 白睛黄染--黄疸

　　>> 目眦淡白--气血不足

　　5.望耳鼻的主要内容及临床意义

　　望耳应注意耳的色泽及耳内的情况

　　>> 耳轮干枯焦黑--肾精亏耗，精不上荣所致，属危证

　　>> 耳背有红络，耳根发凉--麻疹先兆

　　>> 耳内流脓水--脓耳或聤耳，多为肝胆湿热所致

　　>> 总之，耳轮总以红润为佳，或黄或白或黑或青，都属病象，薄而白或黑，概为肾精亏损

　　望鼻主要是望鼻内分泌物和鼻的外形

　　>> 鼻流清涕--外感风寒

　　>> 流浊涕--风热

　　>> 久流浊涕而有腥臭味者--鼻渊，由于感受外邪或胆经蕴热所致

　　>> 鼻头或周围充血或生红色丘疹，名酒糟鼻--肺胃有热

　　>> 鼻柱溃烂塌陷--麻风病或梅毒

　　>> 鼻翼煽动--肺热、或肺肾精气衰竭而出现的喘息

　　6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义

　　(1)望唇应观察其颜色、润燥和形态的变化

　　>> 唇色淡白--气血两虚

　　>> 唇色青紫--寒凝血瘀

　　>> 唇色深红--热在营血

　　>> 口唇干枯皴裂--外感燥邪，热炽津伤

　　>> 口角流涎(或睡时流)--脾虚湿盛或胃中有热，亦见于虫积

　　>> 口唇糜烂--脾胃蕴热上蒸

>> 口

斜--中风

　　>> 撮口或抽掣不停--肝风内动，或脾虚生风

　　>> 口开不闭---脱症

　　(2)望齿，应注意色泽、润燥、形态几个方面

　　>> 牙齿干燥--胃热炽盛、津液大伤

　　>> 干燥如枯骨--肾精枯竭

　　>> 牙齿松动稀疏、齿根外露者--肾虚或虚火上炎

　　>> 睡中咬牙或啮齿--胃中有热或虫积

　　(3)望龈，应注意其色泽的变化

　　>> 龈色淡白者--血虚不荣

　　>> 红肿者--胃火上炎

　　>> 牙龈出血而红肿者--胃火伤络

　　>> 不红而微肿者--气虚，或虚火伤络

　　(4)望咽喉，应注意其颜色及形态的异常改变

　　>> 咽喉红肿而痛--肺胃积热;

　　>> 红肿溃烂，有黄白腐点--肺胃热毒壅盛;

　　>> 色鲜红娇嫩，疼痛不甚--阴虚火旺;

　　>> 色淡红不肿，久久不愈--虚火上浮;

　　>> 有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且随即复生者--白喉，属肺热阴伤之证

　　7.望体表的主要内容及临床意义

　　望体表主要是观察肤色及外形的变化。皮肤居一身之表，内合于肺，卫气循行其间，而为机体的屏障。

　　>> 皮肤面目皆黄--黄疸

　　>> 皮肤虚浮肿胀--水湿泛滥

　　>> 皮肤干瘪枯槁--津伤液耗

　　(1)斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。

　　斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑;

　　色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手(亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感者)，谓之疹。

　　斑疹的色泽，以红活润泽为顺

　　>> 深红如鸡冠色--热毒炽盛

　　>> 色紫暗者--热毒盛极

　　>> 色淡红或淡紫者--气血不足，或阳气衰微

　　斑疹的形态，以分布均匀，疏密适中为顺

　　>> 若稀疏松浮--病邪轻浅

　　>> 稠密紧束，压之不褪色--热毒深重

　　>> 疹点疏密不匀，或先后不齐，或见而即陷者--正气不足、病邪内陷的危候

　　◆ 内伤杂病见斑疹--多属血热

　　◆ 若斑色暗紫，其形较大，时出时陷--多为气虚不能摄血或挟有瘀血

(2)白

又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹，高出皮肤，擦破流水，以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，唯不见于面部，多系湿郁肌表，汗出不彻所致。

　　(3)痈疽疔疖 痈疽疔疖，都属于在皮肤体表部位有形证可见的疮疡一类的外科病证。

　　>> 痈：发病局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束者，属阳证

　　>> 疽：漫肿无头，部位较深，皮色不变者，属阴证

　　>> 疔：范围较小、初起如粟、根角坚硬，或麻或痒或木，顶白而痛者

　　>> 疖：起于浅表，形圆而红、肿、热、痛，化脓即软者

　　(四)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义

　　望舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。

　　舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。

　　舌苔，是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。

　　正常舌象，是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为“淡红舌、薄白苔”。