答案部分

　　一、最佳选择题

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　胃食管反流病用药注意事项

　　(1)应警惕长期服用抑酸剂带来的不良反应，如降低钙吸收，引起骨质疏松和脆性骨折，社区获得性肺炎，肠道感染，维生素B12和维生素C吸收障碍。

　　(2)RE患者抑酸治疗为主，且强度和时间超过消化性溃疡，促动力剂不能起到治疗作用。

　　(3)多潘立酮(吗丁啉)可能引起心脏相关风险，建议限制使用。没有恶心呕吐的老年患者可先选择其他促动力药物。

　　(4)食管外反流表现如夜间哮喘可诊断性晚间抑酸剂治疗，观察疗效;慢性咽炎则需要至少抑酸治疗3～6月方能见效，要充分考虑长期抑酸剂治疗的不良反应。

　　(5)幽门螺杆菌(Hp)感染对GERD症状严重性、是否复发及疗效无影响。考虑到长期服用抑酸药物可能增加胃体萎缩发生的风险，进而增加胃癌发生的风险，中华医学会消化病学分会Hp学组建议根除Hp治疗。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　本题考查非甾体抗炎药等化学物质导致消化性溃疡病的主要机制。非甾体抗炎药大多呈酸性、刺激性强，与胃黏膜接触后可破坏胃黏膜屏障，使胃酸进入黏膜层，并引起组胺的释放，加重胃黏膜层损伤。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　消化性溃疡病的治疗治疗目的：(1)缓解或消除症状;(2)治愈和加速创面愈合;(3)防止严重并发症;(4)防止溃疡复发。

　　药物有：解除平滑肌痉挛和止痛 (阿托品 丙胺太林 曲美布丁)口服抗酸药 口服抑酸剂(H2受体阻断剂 胃泌素受体阻断剂丙谷胺 胆碱受体阻断剂哌仑西平 质子泵抑制剂)胃黏膜保护剂

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　黏膜保护剂：具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用，有前列腺素类似物(米索前列醇、恩索前列素等)、吉法酯(每片400mg中含吉法酯50mg和铝硅酸镁50mg)、替普瑞酮、瑞巴派特、铋盐等。铋盐(枸橼酸铋钾、胶体果胶铋)在酸性环境下能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质结合，形成一层保护膜覆盖于溃疡表面，并有杀伤Hp、抑制Hp分泌的酶的作用。米索前列醇用于NSAIDs引起的胃黏膜损害，但腹泻、腹痛、呕吐等胃肠道不良反应使得许多患者难以耐受，所以对于必须长期服用阿司匹林的患者首选同时服用PPI。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题考查抗消化性溃疡药物的类别。三硅酸镁属于抗酸药，具有中和或吸附胃酸的作用，不属于抑酸剂(E)。备选答案A、B、C、D均属于抑酸剂，不是正确答案。丙谷胺为胃泌素受体阻断剂(A)、哌仑西平为胆碱受体阻断剂(B)、西咪替丁为组胺H2受体阻断剂(C)、奥美拉唑为质子泵抑制剂(D)。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　E的正确说法是：不针对胆石症或慢性胆囊炎长期服用中药或溶石药物。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　胆囊息肉:B超检査发现胆囊息肉(gallbladder polyps)很常见，通常患者无症状。多数为胆固醇结晶，少数为胆囊腺瘤，有发展为胆囊癌的风险。处理原则：当胆囊息肉直径超过8mm时，建议看外科。小胆囊息肉每年B超随诊，不必用药。

　　二、配伍选择题

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　出血：为最常见的并发症，表现与出血量和出血速度有关。小量出血表现为黑便，大量出血时表现为呕血(酸化呈咖啡渣样)、柏油便(肠道细菌硫化呈黑色)及循环血流量不足(面色苍白、冷汗、头昏、眼花、心慌、脉速及低血压，甚至休克)。慢性溃疡可表现为贫血，便隐血试验阳性。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　穿孔：溃疡穿透浆膜层。十二指肠球前壁或胃前壁穿孔时，胃肠内容物进入腹腔引起急性腹膜炎，表现为突发上腹剧痛，继而至全腹，伴有大汗、恶心、呕吐、脉速、烦躁不安，腹膜刺激征，肝浊音界消失，血中性粒细胞计数增多。发生在后壁的穿孔可能只引起局限性腹膜炎，表现不典型。需要急诊不延误。穿孔多见于服用的老年患者。立位腹平片可以确诊，禁做胃镜和钡餐检査。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　幽门梗阻：DU或幽门管溃疡引起。表现为餐后加重的上腹胀痛，呕吐宿夜食(上顿或隔夜发酵食物)，吐后症状减轻。DU急性发作时，因炎症水肿和幽门痉挛，可引起暂时性、可逆性梗阻，抑酸治疗后好转。慢性溃疡可引起幽门瘢痕、狭窄及变形，抑酸治疗后难以恢复，需要手术治疗。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　抗酸药及胃黏膜保护剂

　　①抗酸药：多为弱碱性药物，可即刻中和或吸附胃酸，减轻疼痛(如碳酸氢钠、三硅酸镁);同时还具有黏膜保护作用(如氢氧化铝、铝碳酸镁等)。抗酸药通常作为对症药物短期服用，多在上腹痛前、腹痛时;铝碳酸镁还能够可逆性结合胆酸，可用于胆汁反流性损害(晚上服)。②黏膜保护剂：具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用，有前列腺素类似物(米索前列醇、恩索前列素等)、吉法酯(每片400mg中含吉法酯50mg和铝硅酸镁50mg)、替普瑞酮、瑞巴派特、铋盐等。铋盐(枸橼酸铋钾、胶体果胶铋)在酸性环境下能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质结合，形成一层保护膜覆盖于溃疡表面，并有杀伤Hp、抑制Hp分泌的酶的作用。米索前列醇用于NSAIDs引起的胃黏膜损害，但腹泻、腹痛、呕吐等胃肠道不良反应使得许多患者难以耐受，所以对于必须长期服用阿司匹林的患者首选同时服用PPI。③复方制剂：多种抗酸剂和黏膜保护剂组成复方药物。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　解除平滑肌痉挛和镇痛：阿托品一次0.5mg皮下注射，必要时4-6h给予一次;或口服溴丙胺太林一次15～30mg，一日3次;或曲美布汀一次100mg，一日3次。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　传统的抗酸剂如硫糖铝等，除中和胃酸外，尚具有黏膜保护作用，且价廉和不良反应少，口服一次1g，一日3-4次，餐前1h服用。

　　三、多项选择题

　　1、

　　【正确答案】 ACDE

　　【答案解析】

　　消化性溃疡病攻击因子

　　包括：①胃酸与胃蛋白酶：遗传、饮食、精神因素、胃排空延缓、以及慢病(如肝硬化、肺心病、尿毒症、充血性心衰等)均可使胃酸分泌增加，卓-艾综合征(胃泌素瘤)是一种少见的内分泌肿瘤，刺激胃酸大量释放;②胃黏膜幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染;③药物：特别是非甾体抗炎药(NSAIDs)，通过抑制环氧合酶减少前列腺素E合成，其他如糖皮质激素、某些抗肿瘤药、口服铁剂或氯化钾等可直接损害黏膜屏障，氯吡格雷延缓溃疡的愈合;④应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅脑病变及多脏器功能衰竭等引起胃黏膜缺血、缺氧，使得屏障功能和修复能力受损;⑤十二指肠内容物反流，其中胆盐、磷脂酶A和胰酶等破坏胃黏膜屏障;⑥吸烟，胃黏膜血流量下降;⑦酒精，直接破坏黏膜屏障。其中胃酸、Hp和NSAIDs是最主要的病因。

　　2、

　　【正确答案】 ABD

　　【答案解析】

　　消化性溃疡临床表现

　　1.典型表现

　　上腹痛并有如下特点：①慢性病程：病程可达数年至数十年。②复发性：反复发作，常有季节性，常在秋冬及冬春之交发病。③节律性：DU常表现为饥饿痛(两餐之间出现上腹痛，持续至下餐进餐后缓解)、夜间痛或清晨痛;GU表现为餐后痛(餐后约1h出现，持续1～2h后缓解)。

　　2.不典型表现

　　缺乏上述特异性表现，仅为无规律上腹隐痛或不适，可伴上腹胀、灼热、恶心等消化不良症状;部分患者(特别是老年患者、糖尿病患者)可无症状，而是以上消化道出血、穿孔等PU并发症就诊。

　　3.体征

　　局限性上腹压痛。

　　3、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】

　　对消化性溃疡治疗的目的是：①缓解或消除症状;②治愈和加速创面愈合;③防止严重并发症(如胃和十二指肠出血、穿孔或梗阻)的出现;④防止溃疡复发。