答案部分

　　一、最 佳选择题

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 地高辛临床主要用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快 速心室率，室上性心动过速。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 强心苷有正性肌力作用。强心苷对衰竭且已扩大的心脏，在加强心肌收缩力时，不增加甚至可减少心肌的耗氧量，对正常心脏，却可使心肌耗氧量增加。心力衰竭患者由于心脏扩大，心室壁张力提高，以及代偿性的心率加快，使心肌耗氧量增加，应用强心苷后，心肌收缩力增强虽可增加心肌耗氧量，但又能使心室排空完全，循环改善，静脉压降低等，因而使心力衰竭时扩大的心脏体积缩小，心室张力降低，同时还使心率减慢，这两方面的作用使心肌耗氧量降低，提高了心脏的工作效率。对正常心脏，由于加强心收缩力，而对心室壁张力无明显影响，心率仅稍减弱，故总耗氧量增加。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 强心苷类药物对心脏的作用是正性肌力、负性频率、负性传导。没有抑制左心室肥厚的作用，故选D。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对强心苷引起的窦性心动过缓及传导阻滞使用阿托品治疗。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 强心苷有诱发心室颤动的危险，因此室性心动过速禁用强心苷。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 强心苷禁忌证

　　1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。

　　2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、单纯的重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。

　　4.室性心动过速、心室颤动者。

　　5.急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 强心苷正性肌力作用的机制：①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵;②Na+-Ca2+双向交换机制。最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 洋地黄毒苷：起效时间1～4h，达峰时间8～14h，半衰期为7天以上，本品主要经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全患者。体内消除缓慢，有蓄积性。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考查重点是强心苷的作用机制，治疗量强心苷抑制Na+，K+-ATP酶，使细胞内Na+量增多，K+量减少。胞内Na+量增多后，再通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca2+内流增加。细胞内Ca2+少量增加时，还能增强Ca2+离子流，使动作电位2相内流的Ca2+增多，此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+，即“以钙释钙”的过程。这样，在强心苷作用下，心肌细胞内可利用的Ca2+量增加，使收缩加强。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 地高辛等强心苷的正性肌力作用的机制主要是抑制细胞膜结合的Na+，K+-ATP酶酶，使细胞内Ca2+增加。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 多巴胺是非强心苷类正性肌力药，属于β受体激动剂。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 强心苷中毒引起各种心律失常的原因，主要与Na+，K+-ATP酶抑制，使心肌细胞内失K+有关。心肌细胞失K+，静息电位变小，接近阈电位;同时4期舒张除极化速度增加，因而提高异位节律点的自律性。膜电位降低，使0相除极化速度减慢，过度降低时，甚至不发生除极化而出现传导阻滞，这在房室结最为明显。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 洋地黄毒苷的半衰期在强心苷里最长：起效时间1～4h，达峰时间8～14h，半衰期为7天以上，本品主要经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全患者。体内消除缓慢，有蓄积性。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 地高辛一般适用于急、慢性心力衰竭，控制心房颤动，心房扑动引起的快 速心室率，室上性心动过速。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 强心苷在心力衰竭治疗中的意义在于改善症状，提高生活质量，但尚无提高存活率和改善预后的有力证据。用于心力衰竭的主要治疗获益是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻断剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的心房颤动患者。洋地黄的主要适应证不包括房室传导阻滞。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 洋地黄类药具有治疗指数窄的特点，易发生中毒。因此即使轻微的血浆药物浓度的变化，也会产生很严重的结果。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 地高辛：是一种中效强心苷。其剂型多样，口服地高辛的起效时间为1～2h，血浆浓度达峰时间2～3h，消除半衰期为36h，生物利用度约为80%，主要以原形药物从尿液中排出，肾衰竭者其半衰期可以延长3倍。地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估，也是唯一被美国FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 强心苷有正性肌力作用。强心苷对衰竭且已扩大的心脏，在加强心肌收缩力时，不增加甚至可减少心肌的耗氧量，对正常心脏，却可使心肌耗氧量增加。心力衰竭患者由于心脏扩大，心室壁张力提高，以及代偿性的心率加快，使心肌耗氧量增加，应用强心苷后，心肌收缩力增强虽可增加心肌耗氧量，但又能使心室排空完全，循环改善，静脉压降低等，因而使心力衰竭时扩大的心脏体积缩小，心室张力降低，同时还使心率减慢，这两方面的作用使心肌耗氧量降低，提高了心脏的工作效率。对正常心脏，由于加强心收缩力，而对心室壁张力无明显影响，心率仅稍减弱，故总耗氧量增加。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 氯化钙在应用强心苷或停用后7日内禁用。

　　20、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 洋地黄类药具有治疗指数窄的特点，易发生中毒。因此即使轻微的血浆药物浓度的变化，也会产生很严重的结果。

　　二、配伍选择题

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 苯妥英钠和利多卡因等抗心律失常药对强心苷引起的快 速型心律失常非常有效，它们既能降低异位节律点的自律性，又不抑制房室传导，苯妥英钠还可改善房室传导，更为适用。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对强心苷引起的窦性心动过缓及传导阻滞使用阿托品治疗。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 布美他尼属于袢利尿剂，作用于髓袢升支粗段。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 地高辛的安全范围小，易出现中毒反应，其中心脏毒性是最严重的反应;卡托普利可能使缓激肽、P物质和(或)前列腺素在肺内聚集，而引起顽固性干咳;普萘洛尔为β肾上腺素受体阻断药，阻断心肌及支气管平滑肌上的β受体，因此严重心动过缓、支气管哮喘者禁用。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题目考查各个强心苷类药物的性质特点。洋地黄毒苷半衰期最长。米力农及维司力农等药物主要通过抑制磷酸二酯酶活性，升高细胞内cAMP水平，从而产生心收缩力加强和扩张血管作用。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对强心苷中毒引起的心动过缓者可静脉注射阿托品0.5～2mg。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 甲状腺功能减退者，由于基础代谢降低，洋地黄易在患者体内蓄积。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【该题针对“强心苷类正性肌力药”知识点进行考核】

　　三、综合分析选择题

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 强心苷作为传统的正性肌力药物，其正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。该类药中地高辛和去乙酰毛花苷在临床使用最多。该类药可以缓解症状、改善临床状态，但不能减少患者的远期死亡率。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 毒毛花苷K：也属于速效型强心苷。口服不易吸收，主要采用静脉给药。起效时间(10～15min)和作用持续时间(2～3h)均比去乙酰毛花苷更快，排泄也快。该药在体内不被代谢，以原形药物经肾脏排出，蓄积性低。为速效、短效型强心苷。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 地高辛口服制剂是唯一经过安慰剂对照临床试验评估，也是唯一被美国FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃肠道症状是洋地黄中毒的信号，用药患者出现厌食、恶心、呕吐或腹痛等消化道症状。精神-神经症状发生在胃肠道症状之后或心律失常时，少数患者主要表现为心力衰竭加重，心脏毒性的表现是发生新的心律失常。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 洋地黄中毒治疗主要是补钾、镁，加速洋地黄的排泄，治疗心律失常;或使用洋地黄特异抗体。及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂;对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液;对异位心律者可静脉注射苯妥英钠100～200mg;对心动过缓者可静脉注射阿托品0.5～2mg。但要注意，对于快 速型心律失常者应补钾，但是缓慢型心律失常者不宜补钾。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 用药期间，应定期监测地高辛血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、韩、镁及肾功能。疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血浆药物浓度测定。过量时，由于蓄积性小，一般停药后1～2天中毒表现可以消退。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 螺内酯与地高辛合用可使后者的血浆药物浓度增加25%以上。具体作用机制复杂，可能与降低地高辛的肾和非肾脏清除率，减少地高辛的分布容积等有关。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 卡托普利常见的不良反应是刺激性干咳。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 呋塞米是排钾利尿药，长期使用可导致低钾血症。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 华法林是维生素K拮抗剂，过量可用维生素K对抗。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 美西律服后0.5h后起效，2～3h达到血浆峰浓度，清除半衰期为8～16h。临床用于抑制室性心律失常，由于该药渐增剂量至有效治疗量需要数天时间，因此上仅用于慢性室性心律失常。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 奈必洛尔激动β3受体而增强NO释放产生周围血管舒张作用。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 水脂双溶性β阻滞剂如比索洛尔，既有水溶性β阻滞剂首关效应低、半衰期长的优势，又有脂溶性β受体阻断剂口服吸收率高的优势，中度透过血-脑屏障，既发挥阻断部分β1受体的作用，也减少中枢神经系统的不良反应。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 属于Ⅰc类抗心律失常药的普罗帕酮，适用于室上性和室性心律失常的治疗。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 洋地黄中毒治疗主要是补钾、镁，加速洋地黄的排泄，治疗心律失常;或使用洋地黄特异抗体。及时进行地高辛过量者的救治，对轻度中毒者可及时停药及利尿剂;对严重心律失常者可静脉滴注氯化钾、葡萄糖注射液;对异位心律者可静脉注射苯妥英钠100～200mg;对心动过缓者可静脉注射阿托品0.5～2mg或异丙肾上腺素0.55～1mg。苯妥英钠和利多卡因等抗心律失常药对强心苷引起的快 速型心律失常非常有效。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 钙拮抗剂抗心绞痛作用是扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加心肌供血，扩张外周血管，减轻心脏负荷，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧。硝苯地平(心痛定)对变异型心绞痛最有效，解除冠脉痉挛效果好。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 普萘洛尔阻断血管及支气管平滑肌上的β受体，可致冠状动脉和气管收缩，因此对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛及伴有支气管哮喘的心绞痛患者不宜选用。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 ACEI对RAAS的持续抑制可继而改善左心室功能，对心力衰竭者可降低肺毛细血管楔压，降低心脏充盈压，增加每搏输出量，增加左室射血分数和心脏指数，可延缓血管壁和心室壁肥厚。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 可加用排钾利尿剂来纠正高血钾，并且噻嗪类利尿剂亦适合用于轻、中度高血压患者的治疗。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据病史和临床症状对疾病进行诊断，从主诉和血压>140/90mmHg即可诊断高血压，从典型的缺血性心电图和特征性的疼痛即可诊断心绞痛。故该患者是高血压合并心绞痛。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据该患者是高血压合并心绞痛的临床诊断，应该选用可以同时降压和缓解心绞痛的药物，从心绞痛是休息时发病而且心电图是弓背向下型S-T段抬高可判断该心绞痛是变异型心绞痛，故首选钙拮抗剂作为治疗药物。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者出现焦虑症，此时应合用具有抗焦虑和降压双重作用的药物，首选β受体阻断剂。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者合并左心衰竭，此时应首选可以降低心脏前后负荷并能改善心肌重构的药物，血管紧张素转换酶抑制剂符合用药标准，故选A。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 利血平作用于中枢，促进儿茶酚胺释放排空，引起镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。利血平禁用于抑郁症(尤其是有自杀倾向的抑郁症)患者。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 尼莫地平多用于缺血性脑血管病、偏头痛、脑血管痉挛。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 内酯环型他汀药洛伐他汀和辛伐他汀，亲脂性较强，口服吸收率较低;须在肝脏中水解成为开环羟基酸型方有药理活性。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 2013年美国心脏病学会/心脏学会降脂治疗指南将不同种类、不同剂量的他汀类药的降胆固醇作用按照强效(LDL-ch水平降低≥50%)、中效(LDL-ch水平降低30%～50%)、弱效(LDL-ch水平降低<30%)。强效他汀组只有大剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两个药。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂简称为他汀类药，其与羟甲基戊二酰辅酶人的结构相似，且对羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA还原酶)的亲和力更大，对该酶产生竞争性的抑制作用，结果使血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和载脂蛋白(Apo)B水平降低，对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用。该类药也降低三酰甘油(TG)水平和轻度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 提倡晚间服用他汀类药，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效，主要因为：(1)肝脏合成脂肪峰期多在夜间。(2)使药物血浆峰浓度与达峰时间(2～3h)与脂肪合成峰时同步。(3)他汀类药效应体现出相应的昼夜节律，夜间服用效果好。(4)辛伐他汀的日剂量若超过40mg时，可分次给药。阿托伐他汀由于半衰期长，可以换在一日内任何时间给药。

　　四、多项选择题

　　1、

　　【正确答案】 ABE

　　【答案解析】 考查重点是强心苷的不良反应。呋塞米、氢氯噻嗪等排钾利尿药和氢化可的松等糖皮质激素，均可促进钾的排泄而加重强心苷所致的细胞内失钾。氨苯蝶啶、阿米洛利为保钾利尿药。

　　2、

　　【正确答案】 BCE

　　【答案解析】 地高辛属于中效强心苷，洋地黄毒苷属于长效强心苷。

　　3、

　　【正确答案】 ABC

　　【答案解析】 电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。

　　4、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 地高辛应严格审核剂量，该类治疗指数窄，容易发生中毒，故要监测血药浓度。地高辛用药前后及用药时应关注心电图、血压、心率及心律、心功能的变化等。电解质紊乱尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险，发生心律失常。患者的血钾≤3mmol/L时，对地高辛的敏感性增加50%。此时也不能使用钙剂，以免增加心脏毒性。故此题选ABCDE。

　　5、

　　【正确答案】 BD

　　【答案解析】 考查重点是抗心力衰竭药物分类;米力农和维司力农是磷酸二酯酶抑制药，升高细胞内cAMP水平，从而产生心收缩力加强的作用。

　　6、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 米力农禁用于：(1)过敏者。(2)严重低血压。(3)严重失代偿性循环血容量减少。(4)室上性心动过速和室壁瘤。(5)严重肾功能不全。(6)急性心肌梗死急性期。(7)严重的阻塞性心瓣膜病(如主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄)患者。(8)梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　7、

　　【正确答案】 BDE

　　【答案解析】 AC选项均是多巴胺的适应症，多巴胺禁用于：(1)快 速型心律失常者。(2)环丙烷麻醉者。(3)嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于梗阻性肥厚型心肌病患者。

　　8、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 室性心律失常可选用利多卡因、美西律、普萘洛尔、普鲁卡因胺和胺碘酮。

　　9、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 BC为钙通道阻断剂，D为β受体阻断剂，E为钠通道阻断剂，A为V类抗心律失常药。

　　10、

　　【正确答案】 ABCE

　　【答案解析】 普萘洛尔可导致糖原分解，血糖紊乱，掩盖低血糖反应，故非选择性β受体阻断剂普萘洛尔一般不用于糖尿病患者。

　　11、

　　【正确答案】 CE

　　【答案解析】 目前，在众多钙通道阻滞剂中，仅有维拉帕米和地尔硫(艹卓)两药常用于治疗心律失常。而其他钙通道阻滞剂如硝苯地平则是以血管扩张作用占优势。

　　12、

　　【正确答案】 ABC

　　13、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 硝酸甘油用于防治心绞痛，充血性心力衰竭和心肌梗死，外科手术所诱导的低血压和控制高血压。

　　14、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 CCB通过阻滞细胞膜L-型钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力，从而降低心肌氧耗、改善心肌供血、保护缺血心肌细胞，发挥抗心绞痛的作用。由于CCB松弛血管平滑肌，使血压降低，也可用于高血压的治疗，CCB与ACEI、ARB、β受体阻断剂和噻嗪类利尿剂作为抗高血压的一线药。此外，CCB可以治疗外周血管痉挛性疾病，硝苯地平和地尔硫(艹卓)可改善大多数雷诺综合征患者的症状;对动脉粥样硬化具有预防的作用。非选择性的钙通道阻滞剂有氟桂利嗪和桂利嗪等，主要作用于脑细胞和脑血管，能减轻缺血性脑缺氧引起的脑损伤、脑水肿和代谢异常，也能增加脑血流量，解除脑血管痉挛。

　　15、

　　【正确答案】 AC

　　【答案解析】 许多ACEI是含酯的前药，虽活性减少100～1000倍，但口服生物利用度提高。多数的起效时间在1h，作用时间可以维持24、大部分ACEI及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时(肌酐清除率≤30 ml/min)需要调小剂量;福辛普利、佐芬普利平衡地经肝和肾排泄，肾功能不全时一般无需调整剂量。

　　16、

　　【正确答案】 BE

　　【答案解析】 硝普钠、肼屈嗪属于血管扩张药。

　　17、

　　【正确答案】 ABC

　　【答案解析】 β受体阻断剂禁忌症，支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心动过缓(<60次/分)或Ⅱ度以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)，心力衰竭合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等。下肢间歇性跛行是绝 对禁忌证。

　　18、

　　【正确答案】 ABC

　　【答案解析】 洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀主要被肝酶CYP3A4代谢;它们可与CYP3A4抑制剂发生相互作用(红霉素等大环内酯类抗生素、蛋白酶抑制剂、酮康唑等吡咯类抗真菌药物以及环孢素等)，由于增加他汀类药的代谢，他汀的血药浓度升高，发生肌毒性的风险增加。

　　19、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 近期研究证实他汀类还具有下列作用：(1)对抗应激。减少心血管内皮过氧化，减少血管内皮炎症和内皮素生成。(3)稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。(4)减少脑卒中和心血管事件。(5)抑制血小板聚集。(6)降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。

　　20、

　　【正确答案】 ACDE

　　【答案解析】 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂简称为他汀类药，其与羟甲基戊二酰辅酶人的结构相似，且对羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA还原酶)的亲和力更大，对该酶产生竞争性的抑制作用，结果使血总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和载脂蛋白(Apo)B水平降低，对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用。该类药也降低三酰甘油(TG)水平和轻度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。

　　21、

　　【正确答案】 ACDE

　　【答案解析】 除了调节血脂外，他汀类尚可用于动脉粥样硬化、急性冠脉综合征、心脑血管不良事件及脑卒中的一、二级预防。

　　22、

　　【正确答案】 ACDE

　　【答案解析】 典型不良反应

　　不良反应发生率为5%～10%，以胃肠道为主，典型不良反应有肌痛、肌病、胆石症，胆囊炎;肝脏转氨酶AST，ALT升高，史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。