三、综合分析

　　1、患者，女，66岁，5天前无明显诱因出现发热，最高39℃，伴寒战;无咳嗽、咳痰。于门诊阿莫西林抗感染治疗4日无改善，遂转入院治疗。入院查体：T38.8℃、R21次、Bp110/70mmHg、HR110次/分。神清、精神差、颈软，咽不红、双扁桃体不大;双肺呼吸音清，无明显干湿啰音。查血常规白细胞计数：13.4×109/L，中性粒细胞比例82.1%，胸片、肝肾功能未见明显异常。入院后给予亚胺培南西司他丁0.5g，每6小时一次。

　　<1> 、使用亚胺培南西司他丁期间有哪些注意事项不包括

　　A、询问过敏史，使用期间密切关注过敏反应

　　B、有可能引起维生素D缺乏症状

　　C、如需连续给药1周以上，应进行肾功能检查

　　D、需关注中枢神经系统不良反应

　　E、妊娠期妇女慎用

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 注意事项：(1)使用前应详细询问患者有无对β-内酰胺抗生素的过敏史。亚胺培南西司他丁静脉滴注不能与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。(2)患过胃肠道疾病尤其是结肠炎的患者慎用。对在使用过程中出现腹泻的患者，应考虑抗生素相关性腹泻的可能。(3)静脉滴注可产生中枢神经系统的不良反应，如肌肉阵挛、精神错乱或癫痫发作。大多发生于已有中枢神经系统疾患的患者(如脑损害或有癫痫病史)和/或肾功能损害者。(4)肌酐清除率≤5ml/min的患者不应使用，除非在48h内进行血液透析。血液透析患者亦仅在使用亚胺培南西司他丁的益处大于诱发癫痫发作的危险性时才可考虑。(5)不适用于脑膜炎的治疗。(6)尚无足够的怀孕妇女使用本品的研究资料，只有考虑在对胎儿益处大于潜在危险的情况下，才能在妊娠期间给药。(7)在人乳中可测出亚胺培南，如确定有必要对哺乳期妇女使用本品时，患者需停止授乳。(8)尚无足够的临床资料可推荐用于3月龄以下的婴儿或肾功能损害(血肌酐>2mg/dl)的儿科患者。

　　<2> 、亚胺培南西司他丁治疗3天，患者仍有高热、寒战，CT回报两肺下叶斑片状密度增高影，真菌-β-D-葡聚糖550pg/ml，考虑真菌感染，加用氟康唑。下列说法正确的是

　　A、氟康唑对曲霉菌有效

　　B、氟康唑是肝药酶诱导剂

　　C、氟康唑用于治疗侵袭性念珠菌感染

　　D、氟康唑首次使用不需给予负荷剂量

　　E、氟康唑主要经胆汁排出

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 氟康唑为肝药酶抑制剂，约80%以原形药物经肾排泄，半衰期约为25～30h，肾功能不全的患者明显延长。临床主要用于全身性或局部念珠菌、隐球菌等真菌感染以及预防易感人群真菌感染。

　　<3> 、氟康唑对以下哪一种真菌无抗菌活性

　　A、白色念珠菌

　　B、克柔念珠菌

　　C、热带念珠菌

　　D、新型隐球菌

　　E、近平滑念珠菌

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 氟康唑的抗菌谱包括念珠菌、新型隐球菌、糠秕马拉色菌、小孢子菌属、毛癣菌属、表皮癣菌属、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、斐氏着色菌、卡氏枝孢菌等，但对克柔念珠菌、光滑念珠菌和霉菌属不敏感。

　　<4> 、关于氟康唑的药物相互作用，下列说法不正确的是

　　A、氟康唑可使华法林代谢加快

　　B、氟康唑抑制卡马西平代谢

　　C、合用利福平，应考虑增加氟康唑的剂量

　　D、氟康唑可延长口服降糖药的半衰期导致低血糖

　　E、氟康唑200mg，每日1次可使环孢素的血浆浓度缓慢升高

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 氟康唑是肝药酶抑制剂。对合用氟康唑和利福平的患者，应考虑增加氟康唑的剂量。对同时口服磺酰脲类药(氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪和甲苯磺丁脲)的健康志愿者，氟康唑可延长这些药物的血清半衰期。糖尿病患者有可能同时使用氟康唑和口服磺酰脲类药，此时应警惕患者可能发生低血糖。

　　<5> 、患者使用氟康唑10天后，体温降至正常，胸部CT提示肺部炎症明显好转。关于患者的用药教育，下列说法错误的是

　　A、侵袭性真菌感染疗程较长，患者出院后仍需口服氟康唑

　　B、定期复查血常规、肝肾功能

　　C、出院后如发生过敏症状，可使用抗过敏药特非那定

　　D、如发生转氨酶升高，应考虑氟康唑的肝毒性

　　E、尽量避免同时使用对乙酰氨基酚等肝毒性药物

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 疗程应视感染部位及个体治疗反应而定。一般治疗应持续至真菌感染的临床表现及实验室检査指标显示真菌感染消失为止。隐球菌脑膜炎或反复发作口咽部念珠菌病的艾滋病患者需用氟康唑长期维持治疗以防止复发。多剂量接受氟康哇每日400mg或更高剂量治疗的患者禁止同时服用特非那定。

　　2、患者，女，12岁，身高140cm，体重32kg，因“脊柱侧弯”入院。入院后完善相关检查，拟行“脊柱侧弯截骨矫形植骨融合内固定术”。既往有头孢类过敏史。

　　<1> 、该患者宜选择哪种抗菌药物预防切口感染

　　A、依替米星

　　B、阿奇霉素

　　C、左氧氟沙星

　　D、克林霉素

　　E、美洛西林

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 头孢菌素类、青霉素类、糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素)以及林可胺类(林克霉素、克林霉素)同属围术期预防性应用的抗菌药物，头孢类过敏，则考虑克林霉素和万古霉素，故选D。

　　<2> 、预防用抗菌药物的给药时机是

　　A、术前3天

　　B、术前24h

　　C、术前0.5～2h

　　D、切皮时

　　E、手术结束回到病房后

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 给药时机为术前0.5～2h。

　　<3> 、患者术后第7天出现发热、头痛、恶心、呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，考虑中枢神经系统感染，选用抗菌药物时需考虑的因素不包括

　　A、骨科术后常见的致病菌

　　B、哪些药物对该致病菌敏感

　　C、抗菌药物透过血脑屏障的能力

　　D、是否适用于未成年患者

　　E、药物是否经肾脏排泄

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者12岁，故要考虑是否适合用于未成年患者。选用抗菌药物时需考虑的因素不包括药物是否经肾脏排泄。

　　<4> 、脑脊液细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，宜选用的药物是

　　A、氨曲南

　　B、万古霉素

　　C、替考拉宁

　　D、左氧氟沙星

　　E、苯唑西林

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对头孢菌素、青霉素类过敏者，革兰阳性菌易感染者选用万古霉素;阴性菌易感染者选用氨曲南。因为诊断是脑膜炎，而克林霉素不能透过血-脑脊液屏障，故不能用于脑膜炎，所以要换药，脑脊液细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，故可改用万古霉素。

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