答案部分

　　一、最佳选择题

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂(3h)，A错误;

　　脱水治疗使用甘露醇的疗程为5～7d，B错误;

　　收缩压>180mmHg的患者不得进行溶栓治疗，C错误;

　　一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝治疗;溶栓后24h内不主张使用抗凝治疗，D正确;

　　溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用，E错误。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脱水治疗中，呋塞米可以和甘露醇交替使用减轻二者的不良反应。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 TIA治疗：

　　1.抗血小板聚集药物：①肠溶阿司匹林;②氯吡格雷;③其他：双嘧达莫(DPA)、噻氯匹定;

　　2.抗凝药物：华法林

　　3.降纤药物：巴曲酶或降纤酶

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 预防胜于治疗　①一级预防　指未发生卒中前预防卒中的发生，需要有健康生活方式、运动，控制糖尿病、高血压和血脂异常及代谢综合征，给予他汀类与小剂量阿司匹林。

　　②二级预防　指发生卒中后预防复发。在一级预防的基础上，对颈动脉狭窄、软斑块形成的患者建议专科就诊;缺血性卒中约20%是心源性栓塞，有效控制房颤可以预防卒中的发生;其他因素如高同型半胱氨酸血症、口服避孕药及高凝危险因素都与脑卒中有关，应注意干预。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脑梗死的分期治疗策略：(1)急性期：急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂(3h)，在时间窗内迅速明确诊断，没有禁忌症者应予溶栓治疗，极大降低致残率。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。(2)恢复期：以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防。(3)后遗症期：护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂(3h)，在时间窗内迅速明确诊断，没有禁忌症者应予溶栓治疗，极大降低致残率。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 TIA治疗：

　　(1)抗血小板聚集药物：①肠溶阿司匹林②氯吡格雷③其他药物治疗还包括双嘧达莫(DPA)、噻氯匹定。静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷目前尚缺乏大规模临床试验证实。

　　(2)抗凝药物：华法林

　　(3)降纤药物：巴曲酶或降纤酶

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 降低颅内压首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 原发性蛛网膜下腔出血：指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。年发病率为5～20/10万。

　　常见病因：颅内动脉瘤(50%～85%)，其次为脑血管畸形、高血压、动脉硬化，也可见于动脉炎、烟雾病、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤以及抗凝治疗并发症等。危险因素包括：女性、高血压、吸烟、过量饮酒。诱因为情绪激动、剧烈运动、用力排便、咳嗽、饮酒等。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称出血性脑卒中。发病率为60～80/(10万人·年)，在西方国家约占卒中的10%～15%，在我国可占到20%～30%。急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

　　①血压≥200/110mmHg时 ，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;血压降低幅度不宜过大。

　　收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg ，不需降血压治疗。

　　②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 缺血性脑卒中(脑梗死)的分期治疗策略：

　　急性期：急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂(3h)，在时间窗内迅速明确诊断，没有禁忌证者应予溶栓治疗，极大降低致残率。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。

　　恢复期：以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防。

　　后遗症期：护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 癫痫持续状态连续发作超过5分钟。1岁以内及65岁以上发病率最高。15%的癫痫患者曾有癫痫持续状态。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 育龄期妇女酌情选用卡马西平(或奥卡西平)、拉莫三嗪;孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 癫痫持续状态的治疗：入院后控制癫痫发作，防治脑水肿及其他潜在并发症，处理酸中毒。①原则：采取静脉用药，一般不用肌肉注射，婴儿可以直肠用药。一次用足够剂量达到完全控制发作的目的，切忌少量多次重复用药;首选苯二氮(艹卓)类药物。②药物选择：成人地西泮10～20mg静脉注射(每分钟不超过2～5mg)可使85%的患者在5分钟内控制发作，儿童为0.1～1.0mg/kg，应注意静脉注射速度过快可抑制呼吸。如无效可于20分钟后再用同一剂量。也可用苯妥英钠，用量为20mg/kg，静脉注射，速度不应过快，应低于50mg/min可在10～30分钟内使41%～90%的患者控制发作。应同时监测血压及心电图。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 金刚烷胺不宜晚上服用，容易引起幻觉、噩梦。

　　17、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 帕金森病的临床表现：

　　1.震颤　特征性的表现是静止性震颤，搓丸样，也可为摆动样或姿势性或运动性震颤;始于一侧肢体，初为间断性，安静时出现或明显，随意运动时减轻或消失，在紧张时震颤加重，入睡后消失。大约几个月到数年后震颤累及对侧或下肢。

　　2.肌强直　齿轮样或铅管样，肩带肌和骨盆带肌受累更显著。

　　3.运动迟缓和步态异常　运动迟缓包括启动困难、运动缓慢和随意动作减少;可表现为面具脸、坐位起立困难、发音困难、构音障碍和吞咽困难等。步态异常是帕金森的最突出表现，表现为下肢拖曳、蹭地、上肢摆动减少，步幅小，越走越快，称为“慌张步态”。

　　4.平衡障碍　患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生姿势改变时不能做出反应(姿势反射障碍)，是中晚期的症状。

　　5.非运动症状　如便秘、血压低等植物神经功能受损，嗅觉丧失，可以在PD初期出现。出现认知损害、抑郁、睡眠障碍、麻木、疼痛、不安腿综合征等，严重影响生活质量。

　　6.并发症 随着疾病进展，帕金森患者可出现起床、翻身、行走、进食等活动困难，日常生活能力显著丧失而严重致残，终至卧床不起，死因常为吸入性肺炎、跌倒骨折等并发症。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 注意药物-食物相互作用肉类蛋白质中某些氨基酸会影响左旋多巴作用，应限制摄入，早中餐低蛋白饮食，以碳水化合物为主;应避免同时进食蛋白质类食物，应隔开2～3h。蚕豆可延长左旋多巴疗效。

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 老年帕金森(≥65岁)患者，或伴认知障碍：首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。老年男性患者尽可能不用苯海索，除非是有严重震颤并明显影响日常生活能力的患者。

　　20、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 痴呆患者及照料者教育：

　　1.解释AD的病程。目前针对AD尚无有效的治疗办法，改善认知功能的药物仅能改善症状，维持功能，并不能改变疾病进程和结局。

　　2.对痴呆患者的照顾和调整日常生活方式非常重要。

　　(1)患者的日常行为管理应该具体量化，通过锻炼，平衡膳食，减少应激来促进脑健康;减少患者走失和迷路风险;告知患者和家属其驾驶危险。让患方了解疾病全貌和预后，鼓励患者预立医疗自主计划，帮助制定实际可行的照护目标。针对护理、支持资源、财务和法律问题，为患方提供建议。

　　(2)改善功能措施　①改变行为方式定时如厕，对尿失禁患者定时提醒排尿;②分级护理支持对日常活动尽可能的不予帮助，以提高患者的独立性。

　　(3)针对有问题的行为　用餐和沐浴时放音乐，行走和小量的运动锻炼，用录像和录音磁带模拟家属的出现，宠物疗法，在患者可以理解的水平说话，使用肢体语言，维持环境光线明亮、避免过多噪音。

　　3.服药　卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服。

　　4.若出现1次漏服改善认知功能的药物，请尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用。

　　5.若出现眩晕、晕厥、头痛、思维混乱等症状，需向医生汇报。

　　二、配伍选择题

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 溶栓药物--阿替普酶;

　　降纤治疗--巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶;

　　神经保护剂--丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂等;

　　抗凝药物--普通肝素、低分子肝素。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对于TIA高危患者小剂量(50mg/d)阿司匹林即能一定程度上降低卒中再发。建议服用剂量75～150mg/d。

　　对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的急性脑梗死患者在发病后尽早给予，推荐剂量150～300mg/d，急性期后改为预防剂量(50～150mg)。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 常用口服抗癫痫药物包括:①一线抗癫痫药物:卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等;②二线抗癫痫药物:奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。当药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征可请神经外科会诊。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 尿液碱化剂(碳酸酐酶抑制剂、碳酸氢钠)可降低美金刚的清除率而使药物血浆浓度升高。当尿液pH=8时美金刚的清除率下降约80%。氯化铵可酸化尿液增加美金刚的排泄。与其他经肾小管分泌排泄的药物(氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、二甲双胍、西咪替丁、雷尼替丁、奎尼丁、烟碱)同服，理论上会改变美金刚和其他药物的血药浓度。

　　加兰他敏主要通过肝脏的CYP2D6, CYP3A4代谢，20%～25%以原形尿中排出。酮康唑、红霉素、帕罗西汀通过抑制肝药酶可使加兰他敏作用增强。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 A.氟西汀--胃肠道反应、头痛、失眠、焦虑、性功能障碍

　　B.阿米替林--过度镇静、直立性低血压

　　C.米氮平--镇静、口干、体重增加、胆固醇升高等

　　D.阿普唑仑--易产生耐药性、长期用药产生依赖性;停药引起症状复发或戒断症状

　　E.文拉法辛--胃肠道反应、血压轻度升高、性功能障碍

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.艾司唑仑——苯二氮(艹卓)类药物

　　B.丁螺环酮——5-HT1A受体部分激动剂

　　C.阿米替林——三环类药物

　　D.舍曲林——选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

　　E.度洛西汀——5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林都属于5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，吗氯贝胺属于单胺氧化酶抑制剂。氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需停药2周再换用MAOIs。MAOIs停2周后才能换用SSRIs。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 抗抑郁症药根据化学结构及作用机制可分为以下几类：

　　(1)非选择性5-HT和NA再摄取抑制剂：由于这些药物结构中都有2个苯环和1个杂环，故统称为三环类抗抑郁症药，如丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明等。

　　(2)选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：如地昔帕明、马普替林、米安色林、去甲替林、普罗替林、阿莫沙平等。

　　(3)选择性5-HT再摄取抑制剂：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西塔罗帕、氟伏沙明等。

　　(4)单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺、托洛沙酮、苯乙肼、异卡波肼、反苯环丙胺等。

　　(5)5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取双重抑制剂：如：度洛西汀和米那普仑。

　　三、综合分析选择题

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血压增高+有情绪激动的诱因，发病急+局灶性神经功能缺损症状=脑出血。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 脑出血患者应首先降低颅内压，防止发生脑疝。一般不用止血药物;不急于降血压，应先降颅内压，即脱水，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 降低颅内压首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 发现癫痫发作患者，应立即上前扶住患者，尽量让其慢慢躺下，以免跌伤。同时趁患者齿唇未紧闭之前，把缠有纱布的压舌板垫在上下牙列之间;若患者已完全倒地，可将其缓缓拨正到仰卧位，同时小心地将其头偏向一侧，以防误吸。解开患者约束(如领带及绷紧的衣物等)。当患者抽搐停止进入昏睡期后，应迅速抽去牙列垫塞物(侧头)，使口中唾液和呕吐物流出，避免窒息(D叙述错误)。改为侧卧可使患者全身肌肉放松，口水容易流出，舌根也不易后坠阻塞气道;保暖;保持周围安静。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者入院后原则：采取静脉用药，一般不用肌肉注射，婴儿可以直肠用药。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 癫痫持续状态成人地西泮10～20mg静脉注射(每分钟不超过2～5mg)可使85%的患者在5分钟内控制发作，儿童为0.1～1.0mg/kg，应注意静脉注射速度过快可抑制呼吸。如无效可于20分钟后再用同一剂量。也可用苯妥英钠，用量为20mg/kg，静脉注射，速度不应过快，应低于50mg/min可在10～30分钟内使41%～90%的患者控制发作。应同时监测血压及心电图。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 部分性发作(失神发作)

　　可有失神发作(短暂意识丧失、停止活动、颤动、手持物品跌落)，肌肉失去张力或痉挛、体感异常等。昼夜脑电图监测有助于诊断和分型。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。①局灶性发作：卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。②全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据患者症状可诊断为帕金森病，复方左旋多巴对震颤、肌强直、运动迟缓的帕金森患者有效。其余选项是治疗痴呆的药物。

　　四、多项选择题

　　1、

　　【正确答案】 ABCD

　　【答案解析】 脑出血急性期绝对卧床休息，定期翻身，防止压疮;翻身时注意保护头部，动作轻稳，以免加重出血，抬高床头15°～30°，以减少脑部血流量，减轻脑水肿;要保持瘫痪肢体功能位;保证患者安静休息，严格控制探视人员。

　　2、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 ①局灶性发作：卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。②全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。③地西泮可用于癫痫持续发作的治疗。

　　3、

　　【正确答案】 ABE

　　【答案解析】 应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。①局灶性发作：卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。②全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

　　4、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。①局灶性发作：卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。②全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。

　　5、

　　【正确答案】 ABC

　　【答案解析】 SSRIs类药物具有抗抑郁和焦虑的双重作用，很少引起镇静作用，不损害精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响很小。D叙述错误。由于SSRIs抑制5-HT再摄取，单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解，两者对5-HT系统具有激动作用，合用可出现5-羟色胺综合征，E叙述错误。

　　6、

　　【正确答案】 ABDE

　　【答案解析】 药物治疗的目标是延缓疾病进展，尽可能延长症状控制的年限。无治愈可能。

　　7、

　　【正确答案】 ABC

　　【答案解析】 预防：一级预防：避免接触杀虫剂、锰、一氧化碳等;防止脑动脉硬化，治疗高血压、糖尿病和高脂血症;避免或减少应用奋乃静、利血平、氯丙嗪等药物。二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。三级预防：运动可防止和推迟关节强直和肢体挛缩，注意直立性低血压，晚期卧床患者防止关节固定、压疮、坠积性肺炎。

　　8、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 选项中的说法均正确。

　　9、

　　【正确答案】 ABC

　　10、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 抑郁发作临床以心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主。