4.寒热往来的临床意义

　　寒热往来，是半表半里证的特征。

　　若寒战与壮热交替，发有定时，一日一次或二、三日一次者，则为疟疾。由于疟邪伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故其病寒热往来，休作有时，并常有头痛欲裂、汗出热退，持续反复，经久不愈的特点。

　　(二)表证辨汗、自汗、盗汗、绝汗、战汗的临床表现及意义

　　汗为心液，是阳气蒸化津液，出于体表而成，即所谓“阳加于阴谓之汗”。

　　1.表证辨汗

　　表证是病位在肌表，了解表证有汗与无汗，往往可以分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。表证无汗，多属外感寒邪，如伤寒表实证之类，寒主收敛，使腠理致密，汗孔闭塞所致。表证有汗，多属外感风邪，如太阳中风证之类，它如外感风热，以及卫阳虚弱，复感外邪的表证，都可以见到出汗，因风性开泄，热性升散，均可使腠理疏松而汗出。

　　2.自汗

　　经常汗出不止，活动后加重的是自汗，多因气虚卫阳不固所致。故常伴有神疲、乏力、气短，畏寒等阳气虚损的症状。

　　3.盗汗

　　入睡则汗出，醒后则汗止，谓之盗汗，多因阴虚而致。阴虚则阳亢，阳热亢盛，蒸发阴津而为汗，故常伴有五心烦热、失眠、颧红、口咽干燥等症。

　　4.绝汗

　　病情危重之时，大汗不止，称为绝汗，常见于亡阴，亡阳。

　　若大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲气弱、四肢厥冷、脉微欲绝等症，则为亡阳之汗，元气欲脱，津随气泄的危候。

　　若病势危重，汗出而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾者，则为亡阴之汗，内热涸竭之阴津外泄之危候。

　　5.战汗

　　先见全身恶寒战栗，而继之汗出的为战汗，是邪正相争，病变发展的转折点。

　　(三)疼痛的性质特点及不同部位疼痛的临床意义

　　1.疼痛的性质特点及临床意义

　　(1)胀痛 指疼痛伴有胀满或胀闷。多为气滞所致，在很多部位都可以出现，以胸脘、腹部为最多。如胃脘胀痛，则为中焦寒凝气滞，胸胁胀痛，则为肝郁气滞等。头部胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。

　　(2)重痛 疼痛并伴有沉重的感觉称为重痛。多见于头部、四肢及腰部，多因湿邪困遏气血所致。湿性重浊而黏腻，湿滞于经脉，则令人有沉重的感觉。如头沉而痛，四肢困重疼痛，腰重坠而痛者，均属湿证。

　　(3)刺痛 刺痛即疼痛如针刺。是瘀血疼痛的特点之一，以胸胁、少腹、小腹、胃脘部出现为多。

　　(4)绞痛 痛如绞割，是为绞痛。多因有形实邪闭阻气机而成，如心血瘀阻引起的真心痛，

　　蛔虫上窜引起的脘腹痛，石淋引起的腰痛或小腹痛等，往往都具有绞痛的性质。

　　(5)灼痛 痛有灼热感而喜凉为灼痛。常见于两肋或胃脘部。

　　(6)冷痛 痛有冷感而喜暖的为冷痛。常见于头、腰、脘腹部的疼痛，多因寒邪阻络或为阳气不足，脏腑、经络不得温养而成。

　　(7)隐痛 疼痛并不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休，持续时间较长，一般多是气血不足，阴寒内生，气血运行滞涩而成。多见于头、脘、腹、腰部的虚性疼痛。

　　(8)掣痛 抽掣或牵引而痛，即为掣痛，多由筋脉失养或阻滞不通所致，因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。

　　2.不同部位疼痛的临床意义

　　(四)口渴与饮水、食欲与食量及口味异常的临床意义

　　1.口渴与饮水异常变化的临床意义

　　口渴多饮，常见于热证，大渴喜冷饮，为热盛伤津;渴喜热饮，饮量不多或口渴欲饮，水入即吐，小便不利，多为痰饮内停，水津不能上承之证;口渴而不多饮，常见于急性热病，多属热人营血;口干，但欲漱水不欲咽，可见于瘀血;大渴引饮，小便量多，是为消渴。

　　2.食欲与食量异常变化的临床意义

　　食欲减退或不欲食，胃纳呆滞，多是脾胃功能失常的表现。若食少见于久病，兼有面色萎黄、形瘦、倦怠等症者，属脾胃虚弱;而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者，则多是脾湿不运。

　　厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。妇女怀孕，亦可有厌食的反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致。厌油腻厚味，多见于肝胆脾胃湿热的病证。

　　食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦，这是胃火炽盛，腐熟太过所致，如《灵枢·师传》所说：“胃中热则消谷，令人悬心善饥”。

　　有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食。多因胃阴不足，虚火上扰所致。易饥多食，但大便溏泻，倦怠乏力，属胃强脾弱。

　　有嗜食生米、泥土等异物，尤多见于小儿，往往是虫积的征象。妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态。

　　疾病过程中，食量渐增，表示胃气渐复，食量渐减，常是脾胃功能衰退的表现。若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为

　　“除中”，也是“回光返照”的一种表现。

　　3.口味异常的临床意义

　　主要是询问患者口中的异常味觉与气味。口苦，多见于热证，特别是常见于肝胆实热的病变;口甜而腻，多属脾胃湿热;口中泛酸，多为肝胃蕴热;口中酸馊，多为食积内停;口淡乏味，常见于脾虚不运。

　　四、切诊

　　1.脉诊的部位

　　2.寸口脉分候脏腑

　　现临床常用的划分的方法是：右寸候肺，右关候脾胃，右尺候肾(命门)，左寸候心，左关候肝，左尺候肾。

　　(二)常见病脉的脉象和主病

　　1.浮脉与主病

　　[脉象]“举之有余，按之不足”。轻取即得，重取稍弱。特点是脉象显现部位表浅。

　　[主病]浮脉主表。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。

　　2.沉脉与主病

　　[脉象]轻取不应，重按始得。特点是脉象部位深在。

　　[主病]病邪在里。有力为里实，无力为里虚。

　　3.迟脉与主病

　　[脉象]脉来迟慢，一息不足四至(相当于每分钟脉搏在60次以下)。

　　[主病]主寒证。有力为冷积，无力为阳虚。

　　4.数脉与主病

　　[脉象]一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)，“去来促急”。

　　[主病]主热证。有力为实热，无力为虚热。

　　5.虚脉与主病

　　[脉象]三部脉举按皆无力，隐隐蠕动于指下，令人有一种软而空豁的感觉，是无力脉的总称。

　　[主病]气血两虚，尤多见于气虚。

　　6.实脉与主病

　　[脉象]脉来去俱盛，三部举按皆较大而坚实有力，是有力脉的总称。

　　[主病]主实证。邪气实而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛之证。

　　7.滑脉与主病

　　[脉象]“往来流利，如盘走珠”，指下有一种圆滑感。

　　[主病]痰饮、食滞、实热等。平人脉滑而冲和，是营卫充实之象。妇人妊娠亦常见滑象，是血气充盛而和调的表现。

　　8.涩脉与主病

　　[脉象]往来艰涩不畅，有如轻刀刮竹。

　　[主病]气滞、血瘀、精伤、血少。

　　9.细脉与主病

　　[脉象]脉来细小如线，软弱无力，但应指明显。

　　[主病]气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。

　　10.洪脉与主病

　　[脉象]“洪脉极大，状如洪水，来盛去衰，滔滔满指”。即脉体阔大，充实有力，来的力量较去的力量为大。

　　[主病]邪热亢盛。久病气虚，或虚劳、失血、久泄等病证而见洪脉，则多属邪盛正衰的危证。

　　11.弦脉与主病

　　[脉象]端直以长，如按琴弦。

　　[主病]肝胆病、痛证、痰饮等。弦大兼滑，阳热为病;弦紧兼细，阴寒为病;虚劳内伤，中气不足，肝病乘脾，也常见弦脉;若弦而细劲，如循刀刃，便是全无胃气，病多难治。

　　12.代脉与主病

　　[脉象]脉来缓弱而有规则的歇止，间歇时间较长。

　　[主病]主脏气衰微。风证、痛证、七情惊恐、跌扑损伤诸病而见代脉，多属因病而致脉气不能衔接，与脏气衰微或“一脏无气”的代脉有所不同。