第五章 十二种疾病的药物治疗

　　高血压病因的主要相关因素：交感神经兴奋

　　RAAS激活

　　细胞膜离子转运异常血管张力增高、管壁增厚血管活性物质失衡肾功能异常受体比例异常胰岛素抵抗

　　高血压的危险度分层：分层依据：血压水平、危险因素、靶器官损害、糖尿病、并存的其他临床情况

　　分层组别：低危组：10年随访心血管病发生率<15%

　　中危组：10年随访心血管病发生率15-20%

　　高危组：10年随访心血管病发生率20-30%

　　极高危组：10年随访心血管病发生率≥30% 血压水平的定义和分类(WHO/ISH)

　　高血压治疗目标：主要目标：最大限度的控制动脉粥样硬化，降低心血管发病和死亡的总体危险。

　　降压目标：

　　普通患者：<140/90mmHg 年轻人、糖尿病、肾病：<130/80mmHg 老年人：<150/?mmHg，如能耐受，还能进一步降低。

　　抗高血压药种类：利尿剂-氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺、氨苯蝶啶

　　β受体阻断剂-美托洛尔、比索洛尔

　　血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利

　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂-厄贝沙坦

　　钙通道阻滞剂-硝苯地平、氨氯地平

　　依据血压类型选择给药时间：

　　杓型高血压：“一峰一谷”，

　　清晨给药深杓型高血压：“一峰一谷”，

　　清晨给药非杓型高血压：睡前给药

　　反杓型高血压：“双峰一谷”，清晨给药，下午补服短效药物

　　关注特殊人群的降压治疗：老年人

　　应逐步降低血压，

　　建议老年人降压目标为150/70mmHg(收缩压150mmHg以下，舒张压70mmHg以上)

　　妊娠高血压

　　当血压升高>170/110mmHg时，必须及时降压。

　　紧急降压：硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔

　　缓慢降压：甲基多巴、阿替洛尔、伊拉地平

　　孕期不宜使用的有ACEI、ARB和利尿剂。

　　长期使用β受体阻断剂，可引起胎儿生长迟缓。

　　CCB与硫酸镁有协同作用，二者不能联合应用。

　　儿童不宜应用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利

　　在儿童中大多数降压药缺少安全性研究，不宜应用。脑血管病降压治疗对既往有脑血管病史患者有益处。

　　高血压合并心力衰竭控制体重，限盐，应用ACEI和β受体阻断剂高血压合并左室肥厚首选ARB或CCB

　　心血管病的一级预防(口服阿司匹林时)血压控制在135/85mmHg以下冠心病

　　急性冠脉综合征--β受体阻断剂、ACEI

　　稳定性心绞痛--β受体阻断剂、ACEI、长效CCB

　　心梗后患者--β受体阻断剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂高血压合并糖尿病

　　为避免肾和心血管的损害，将血压降至130/80mmHg以下

　　首先ACEI或ARB，二者为糖尿病高血压的一线药物。

　　高血压合并慢性肾病

　　严格控制血压(<130/80mmHg)，首选ACEI/ARB。当尿蛋白>1g/d时，血压的目标<125/75mmHg。

　　高血压危象：药圈会员收集分享

　　高血压急症(血压急剧升高>180/120mmHg，并伴有进行性靶器官功能不全)高血压亚急症(血压急剧升高，但不伴靶器官功能不全)

　　高血压危象用药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔

　　高血压危象的降压目标：

　　1h使平均动脉压迅速下降，但不超过25%，

　　在以后的2-6h内血压降至160/100-110mmHg，如耐受，在24-48h逐步降低血压至正常水平主动脉夹层，迅速将收缩压降至100mmHg左右

　　对男性性功能有影响的降压药利血平、甲基多巴、氢氯噻嗪、可乐定、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平。

　　长期服用甲基多巴可以导致男性乳房增大。

　　血压降低幅度达到原血压的25%以上，易出现降压灌注不良综合征。

　　容易造成体位性低血压的药物：利尿剂：

　　ACEI：福辛普利

　　交感神经递质耗竭剂：利血平

　　血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠

　　α受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪

　　神经节阻断剂：美加明、六甲溴铵单胺

　　氧化酶抑制剂：帕吉林

　　规避可以升高血压的药物

　　长期大量服用布洛芬、吲哚美辛等NSAID 人促红素麻黄碱、奈甲唑啉等滴鼻剂过量索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂

　　红霉素、利福平、异烟肼、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含酪胺食物同服

　　高脂血症

　　血脂分类：药圈会员收集分享

　　胆固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)

　　高脂血症的分型：高胆固醇血症

　　高甘油三酯血症

　　混合型高脂血症

　　低高密度脂蛋白血症

　　高脂血症临床表现：血脂测定高于同性别正常值

　　高密度脂蛋白低于同性别正常值

　　多伴有脂肪肝或肥胖角膜弓、脂血症等眼底改变

　　可并发高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症

　　高脂血症的非药物治疗：饮食疗法、改善生活方式是降脂治疗的基础。

　　少食动物脂肪，多食蔬菜、水果。

　　控制体重，坚持规律的体力劳动和运动。

　　限酒禁烟，低盐饮食。

　　血脂调节药的种类：

　　HMG-CoA还原酶抑制剂—辛伐他汀

　　贝丁酸类—氯贝丁酯、苯扎贝特、吉非贝齐

　　烟酸类—烟酸、阿昔莫司

　　胆酸螯合剂—考来替泊、考来烯胺

　　胆固醇吸收抑制剂—依折麦布

　　高脂血症的首选药物：

　　高TC血症、以TC升高为主的血脂异常：首选他汀类

　　高TG血症、以TG升高为主的血脂异常：首选贝丁酸类

　　TG、TC同时升高的血脂异常：首选胆酸螯合剂+贝丁酸类

　　血脂调节药的合理应用与药学监护：

　　定期查血脂或安全性指标(肌病诊断：AST/ALT3倍以上，CPK10倍以上，Mb3倍以上;伴有临床症状)

　　提倡2-3种作用机制不同的药物进行联合用药，但他汀类不宜与吉非贝齐、烟酸合用初始宜从小量起，监测所发生的肌痛或肌无力贝丁酸类不宜华法林合用，易产生出血倾向他汀类药物提倡晚间服药

　　糖尿病

　　糖尿病的分型： Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病

　　糖尿病的特点：药圈会员收集分享

　　Ⅰ型：任何年龄均可发病，起病急，典型“三多一少”，反复发生酮症，血中胰岛素和C肽水平很低，胰岛功能基本丧失。

　　Ⅱ型：一般有家族遗传史，起病缓慢，多数有体重重、肥胖，患者多在查体中发现，可以出现糖尿病慢性并发症。

　　糖尿病主要并发症靶器官损伤(糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血压、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足病)

　　微血管和大血管病变

　　微血管病变：视网膜病变、肾病、神经病变。

　　大血管病变：冠心病、高血压、周围血管病、糖尿病足、脑血管病。

　　糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗

　　性昏迷)

　　葡萄糖耐量实验(OGTT) 检查人体血糖调节功能

　　空腹>7.8mmol/L，餐后2h>11.1mmol/L 糖化血红蛋白(HbAIC)

　　了解过去2-3月的血糖水平正常值：4.8%-6.0% 血浆胰岛素测定

　　用于糖尿病的诊断与分型

　　正常值：早晨空腹5-25μU/ml 血清C肽测定

　　反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力正常值：早晨空腹0.8-3.0μg/L